Divertikulitis

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Anzeichen und Symptome

Divertikulitis tritt typischerweise bei plötzlich auftretenden Bauchschmerzen im linken unteren Quadranten auf. Es kann auch Fieber, Übelkeit, Durchfall oder Verstopfung und Blut im Stuhl sein.

Ursachen

Die Ursachen der Divertikulitis sind kaum bekannt, etwa 40 Prozent sind genetisch bedingt und 60 Prozent umweltbedingt. Zu den Bedingungen, die das Risiko einer Divertikulitis erhöhen, gehören arterielle Hypertonie und Immunsuppression. Adipositas ist ein weiterer Risikofaktor. Geringe Mengen an Vitamin D sind mit einem erhöhten Risiko einer Divertikulitis verbunden.

Diät

Es ist unklar, welche Rolle Ballaststoffe bei der Divertikulitis spielen. Es wird oft behauptet, dass eine ballaststoffarme Ernährung ein Risikofaktor ist; die Beweise dafür sind jedoch unklar. Es gibt keine Hinweise darauf, dass die Vermeidung von Nüssen und Samen das Fortschreiten der Divertikulose zu einer akuten Divertikulitis verhindert. Es scheint tatsächlich, dass eine höhere Zufuhr von Nüssen und Mais dazu beitragen könnte, Divertikulitis bei erwachsenen Männern zu vermeiden.

Pathologie

Rechtsseitige Divertikel sind Mikrohernien der Kolonschleimhaut und Submukosa durch die Kolonmuskulatur, in die Blutgefäße eindringen. Linksseitige Divertikel sind Pseudodivertikel, da der Bruch nicht durch alle Schichten des Dickdarms verläuft. Divertikulitis wird postuliert, um sich aufgrund von Veränderungen im Dickdarm zu entwickeln, einschließlich hoher Drücke aufgrund von ungewöhnlich starken Kontraktionen.

Diagnose

Menschen mit den oben genannten Symptomen werden häufig mit Computertomographie oder CT-Scan untersucht. Der CT-Scan ist sehr genau (98%) bei der Diagnose von Divertikulitis. Um möglichst viele Informationen über den Zustand des Patienten zu erhalten, werden nach oraler und intravaskulärer Kontrastverabreichung durch den gesamten Bauchraum und das Becken transversale Aufnahmen (5 mm) gemacht. Die Bilder zeigen eine lokale Verdickung der Dickdarmwand, wobei sich die Entzündung bis in das den Dickdarm umgebende Fett ausdehnt. Die Diagnose einer akuten Divertikulitis wird sicher gestellt, wenn das betroffene Segment Divertikel enthält. Die CT kann auch Patienten mit komplizierterer Divertikulitis identifizieren, z.B. solche mit einem assoziierten Abszess. Es kann sogar eine radiologisch geführte Drainage eines assoziierten Abszesses ermöglichen, wodurch ein Patient von einem sofortigen chirurgischen Eingriff verschont bleibt. Bariumeinlauf und Darmspiegelung sind in der akuten Phase der Divertikulitis wegen des Perforationsrisikos kontraindiziert.

Klassifizierung nach Schweregrad

Vier Klassifizierungen nach Schweregrad wurden kürzlich in der Literatur veröffentlicht. Die neueste und am meisten akzeptierte ist die folgende:
  • Stadium 0 - asymptomatische Divertikulitis
  • Stadium 1a - unkomplizierte Divertikulitis
  • Stadium 1b - Divertikulitis mit phlegmonöser Peridivertikulitis
  • Stadium 2a - Divertikulitis mit verdeckter Perforation und Abszess mit einem Durchmesser von einem Zentimeter oder weniger.
  • Stadium 2b - Divertikulitis mit Abszess größer als ein Zentimeter
  • Stadium 3a - Divertikulitis mit Symptomen aber ohne Komplikationen
  • Stadium 3b - Rezidivierende Divertikulitis ohne Komplikationen
  • Stadium 3c - Rezidivierende Divertikulitis mit Komplikationen
Die Schwere der Divertikulitis kann durch die Hinchey-Klassifikation röntgenologisch beurteilt werden.

Differentialdiagnose

Die Differentialdiagnose umfasst Darmkrebs, entzündliche Darmerkrankungen, ischämische Kolitis und Reizdarmsyndrom sowie eine Reihe urologischer und gynäkologischer Prozesse.

Komplikationen

Bei komplizierter Divertikulitis kann ein entzündetes Divertikel reißen, so dass sich die Bakterien anschließend extern aus dem Dickdarm infizieren können. Wenn sich die Infektion auf die Auskleidung der Bauchhöhle (Peritoneum) ausbreitet, kommt es zur Peritonitis. Manchmal können entzündete Divertikel eine Verengung des Darms verursachen, die zu einer Verstopfung führt. In einigen Fällen haftet der betroffene Teil des Dickdarms an der Blase oder anderen Organen in der Beckenhöhle, wodurch eine Fistel entsteht oder eine abnorme Verbindung zwischen einem Organ und einer benachbarten Struktur oder einem anderen Organ (im Falle einer Divertikulitis, dem Dickdarm und einem benachbarten Organ) entsteht. Verwandte Pathologien können sein:
  • Darmverschluss">Darmverschluss
  • Peritonitis
  • Abszess
  • Fistel
  • Blutung
  • Strikturen

Behandlung

Die meisten Fälle von einfacher, unkomplizierter Divertikulitis sprechen auf eine konservative Therapie mit Darmauflage an.

Diät

Menschen können auf eine ballaststoffarme Ernährung gesetzt werden. Früher dachte man, dass eine ballaststoffarme Ernährung dem Dickdarm ausreichend Zeit zum Heilen gibt. In einem Bericht aus dem Jahr 2011 werden keine Beweise für die Überlegenheit von ballaststoffarmen Diäten bei der Behandlung von Divertikelkrankheiten gefunden, und eine ballaststoffreiche Ernährung kann Divertikelkrankheiten verhindern. Eine im Jahr 2012 veröffentlichte systematische Übersicht ergab keine qualitativ hochwertigen Studien, aber einige Studien und Leitlinien favorisieren eine ballaststoffreiche Ernährung zur Behandlung symptomatischer Erkrankungen. Es wurde zwar vorgeschlagen, dass Probiotika für die Behandlung nützlich sein könnten, aber die Beweise stützen oder widerlegen diese Behauptung derzeit weder.

Antibiotika

Der Einsatz von Antibiotika bei leichten Fällen von unkomplizierter Divertikulitis wird nur mit "spärlichen und qualitativ minderwertigen" Nachweisen unterstützt, ohne dass Belege für ihre routinemäßige Anwendung vorliegen. Trotzdem werden Antibiotika in mehreren aktuellen Richtlinien empfohlen. Bei CT-Untersuchungen von Abszessen, Fisteln oder Darmbrüchen mit Peritonitis werden Antibiotika empfohlen und routinemäßig eingesetzt.

Operation

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Indikationen für eine Operation sind Abszess- oder Fistelbildung und Darmbruch mit Peritonitis. Diese treten jedoch nur selten auf. Die Operation des Abszesses oder der Fistel ist entweder dringend oder elektiv indiziert. Der Zeitpunkt der elektiven Operation wird durch die Bewertung von Faktoren wie dem Stadium der Erkrankung, dem Alter des Individuums, dem allgemeinen Gesundheitszustand des Individuums, der Schwere und Häufigkeit der Attacken und der Frage, ob die Symptome nach der ersten akuten Episode bestehen bleiben, bestimmt. In den meisten Fällen gilt eine elektive Operation als indiziert, wenn die Risiken der Operation geringer sind als die Risiken der Komplikationen der Divertikulitis. Eine Wahloperation ist erst mindestens sechs Wochen nach der Genesung des akuten Ereignisses angezeigt. Eine Notoperation ist bei Darmbruch mit Peritonitis indiziert.

Technik

Der erste chirurgische Ansatz besteht aus der Resektion und der primären Anastomose. Diese erste Phase der Operation wird bei Patienten durchgeführt, die einen gut vaskularisierten, nicht-ödematösen und spannungsfreien Darm haben. Der proximale Rand sollte ein Bereich des geschmeidigen Dickdarms ohne Hypertrophie oder Entzündung sein. Der distale Rand sollte sich bis zum oberen Drittel des Rektums erstrecken, wo die Taenie zusammenläuft. Nicht alle Divertikel müssen entfernt werden, da Divertikel proximal des absteigenden oder sigmoiden Dickdarms kaum zu weiteren Symptomen führen können.

Anfahrt

Die Divertikulitis-Operation besteht aus einer Darmresektion mit oder ohne Kolostomie. Entweder durch die traditionelle Laparotomie oder durch laparoskopische Chirurgie. Die traditionelle Darmresektion wird mit einem offenen chirurgischen Verfahren, der so genannten Kolektomie, durchgeführt. Bei einer Kolektomie wird der Patient unter Vollnarkose gesetzt. Ein Chirurg, der eine Kolektomie durchführt, macht einen unteren Mittellinienschnitt im Bauchraum oder einen seitlichen unteren Querschnitt. Der erkrankte Teil des Dickdarms wird entfernt und dann werden die beiden gesunden Enden wieder zusammengenäht oder geheftet. Eine Kolostomie kann durchgeführt werden, wenn der Darm von seiner normalen Verdauungsarbeit befreit werden muss, während er heilt. Eine Kolostomie bedeutet, dass eine vorübergehende Öffnung des Dickdarms auf der Hautoberfläche geschaffen wird und das Ende des Dickdarms durch die Bauchdecke geführt und ein abnehmbarer Beutel daran befestigt wird. Der Abfall wird im Sack gesammelt. Die meisten Chirurgen ziehen es jedoch vor, die Darmresektion laparoskopisch durchzuführen, vor allem weil die postoperativen Schmerzen reduziert werden und der Patient schneller genesen kann. Die laparoskopische Operation ist ein minimal-invasiver Eingriff, bei dem drei bis vier kleinere Schnitte am Bauch oder Nabel vorgenommen werden.

Manöver

Alle Darmoperationen beinhalten nur drei Manöver, die je nach Darmregion und Art der Erkrankung unterschiedlich komplex sein können. Die Manöver sind das Zurückziehen des Dickdarms, die Teilung der Anhänge an den Dickdarm und die Dissektion des Mesenteriums. Nach der Resektion des Dickdarms teilt der Chirurg normalerweise die Anhaftungen an die Leber und den Dünndarm. Nach der Präparation der mesenterialen Gefäße wird der Dickdarm mit speziellen chirurgischen Klammern geteilt, die den Darm beim Schneiden zwischen den Klammerlinien verschließen.

Darmresektion mit Kolostomie

Wenn eine übermäßige Entzündung des Dickdarms die primäre Darmresektion zu riskant macht, bleibt die Darmresektion mit Kolostomie eine Option. Auch als Hartmann-Operation bekannt, ist dies eine kompliziertere Operation, die typischerweise lebensbedrohlichen Fällen vorbehalten ist. Die Darmresektion mit Kolostomie impliziert eine temporäre Kolostomie, der eine zweite Operation zur Umkehrung der Kolostomie folgt. Der Chirurg macht eine Öffnung in der Bauchdecke (eine Kolostomie), die hilft, die Infektion und Entzündung zu klären. Der Dickdarm wird durch die Öffnung gebracht und alle Abfälle werden in einem externen Beutel gesammelt. Die Kolostomie ist in der Regel vorübergehend, kann aber je nach Schwere des Falles dauerhaft sein. Die meiste Zeit, einige Monate später, nachdem die Entzündung verheilt ist, unterzieht sich der Patient einer weiteren großen Operation, bei der sich der Chirurg wieder dem Dickdarm und Rektum anschließt und die Kolostomie rückgängig macht.

Epidemiologie

Die Divertikulitis betrifft vor allem ältere Menschen. In westlichen Ländern betrifft die Divertikelkrankheit am häufigsten den Sigma-Darm (95 Prozent der Patienten). Die Prävalenz der Divertikelkrankheit ist von geschätzten 10 Prozent in den 1920er Jahren auf 35 bis 50 Prozent in den späten 1960er Jahren angestiegen, und 65 Prozent derjenigen, die derzeit 85 Jahre und älter sind, dürften eine Form der Divertikelkrankheit des Dickdarms haben. Weniger als 5 Prozent der 40-Jährigen und Jüngeren können ebenfalls von Divertikelkrankheiten betroffen sein. Die linksseitige Divertikelkrankheit (mit dem Sigma-Darm) ist im Westen am häufigsten, während die rechtsseitige Divertikelkrankheit (mit dem aufsteigenden Dickdarm) in Asien und Afrika häufiger auftritt. Bei Patienten mit Divertikulose können 4 bis 15 % eine Divertikulitis entwickeln.

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