Übermäßiges Wasserlassen und extremer Durst sowie erhöhte Flüssigkeitsaufnahme (insbesondere bei kaltem Wasser und manchmal auch Eis oder Eiswasser) sind typisch für DI. Die Symptome von übermäßigem Harndrang und extremem Durst ähneln denen eines unbehandelten Diabetes mellitus, mit dem Unterschied, dass der Urin keine Glukose enthält. Verschwommenes Sehen ist eine Seltenheit. Bei einigen Personen können auch Anzeichen von Dehydrierung auftreten, da der Körper nicht viel (wenn überhaupt) von dem Wasser, das er aufnimmt, konservieren kann.
Extremer Harndrang hält den ganzen Tag und die ganze Nacht an. Bei Kindern kann eine DI auch den Appetit, das Essen, die Gewichtszunahme und das Wachstum beeinträchtigen. Sie können mit Fieber, Erbrechen oder Durchfall einhergehen. Erwachsene mit unbehandelter DI können jahrzehntelang gesund bleiben, solange genügend Wasser konsumiert wird, um die Harnverluste auszugleichen. Es besteht jedoch ein ständiges Risiko der Dehydrierung und des Kaliumverlusts, das zu Hypokaliämie führen kann.
Ursache
Die verschiedenen Formen der DI sind:
Zentrale
Die zentrale DI hat viele mögliche Ursachen. Laut Literatur sind die Hauptursachen der zentralen DI und ihre oft zitierten ungefähren Häufigkeiten die folgenden:
Idiopathisch - 30%
Bösartige oder gutartige Tumore des Gehirns oder der Hypophyse - 25%
Schädelchirurgie - 20%
Schädeltrauma - 16%
Quelle: www.ncbi.nlm.nih.gov
Nephrogene
Der nephrogene Diabetes insipidus ist auf die Unfähigkeit der Niere zurückzuführen, normal auf Vasopressin zu reagieren.
Dipsogenes
Dipsogene DI oder primäre Polydipsie entsteht durch übermäßige Flüssigkeitsaufnahme im Gegensatz zu einem Mangel an Arginin-Vasopressin. Sie kann auf einen Defekt oder eine Schädigung des Durstmechanismus im Hypothalamus oder auf eine psychische Erkrankung zurückzuführen sein. Die Behandlung mit DDAVP kann zu einer Wasservergiftung führen.
Gestational
Die Gestationsdiagnose tritt nur während der Schwangerschaft und in der postpartalen Phase auf. Während der Schwangerschaft produzieren Frauen in der Plazenta Vasopressinase, die das antidiuretische Hormon (ADH) abbaut. Es wird angenommen, dass eine Schwangerschaftsdiabetes bei übermässiger Produktion und/oder beeinträchtigter Clearance von Vasopressinase auftritt.
Die meisten Fälle von Schwangerschaftsdiabetes können mit Desmopressin (ddAVP), aber nicht mit Vasopressin behandelt werden. In seltenen Fällen verursacht jedoch eine Anomalie des Durstmechanismus eine Schwangerschaftsdiabetes, und Desmopressin sollte nicht verwendet werden.
Diabetes insipidus ist auch mit einigen schweren Erkrankungen der Schwangerschaft assoziiert, einschließlich Präeklampsie, HELLP-Syndrom und akuter Fettleber der Schwangerschaft. Diese verursachen eine DI durch Beeinträchtigung der hepatischen Clearance der zirkulierenden Vasopressinase. Es ist wichtig, diese Krankheiten in Betracht zu ziehen, wenn eine Frau in der Schwangerschaft an Diabetes insipidus erkrankt, da ihre Behandlung eine Entbindung des Kindes erfordert, bevor sich die Krankheit bessert. Werden diese Krankheiten nicht rechtzeitig behandelt, kann dies zur mütterlichen oder perinatalen Sterblichkeit führen.
Pathophysiologie
Die Elektrolyt- und Volumenhomöostase ist ein komplexer Mechanismus, der den Bedarf des Körpers an Blutdruck und den Hauptelektrolyten Natrium und Kalium ausgleicht. Im Allgemeinen geht die Elektrolytregulierung der Volumenregulation voraus. Wenn das Volumen jedoch stark erschöpft ist, hält der Körper Wasser zurück, was zu Lasten der Störung des Elektrolytspiegels geht.
Die Regulierung der Urinproduktion erfolgt im Hypothalamus, der in den supraoptischen und paraventrikulären Kernen ADH produziert. Nach der Synthese wird das Hormon in neurosekretorischen Granula durch das Axon des Hypothalamus-Neurons hinunter zum Hinterlappen der Hypophyse transportiert, wo es zur späteren Freisetzung gespeichert wird. Darüber hinaus reguliert der Hypothalamus das Durstgefühl im ventromedialen Nucleus, indem er eine Zunahme der Serumosmolarität wahrnimmt und diese Information an den Cortex weiterleitet.
Die neurogene/zentrale DI resultiert aus einem Mangel an ADH; gelegentlich kann sie mit vermindertem Durst auftreten, da die Regulierung des Durstes und die ADH-Produktion in unmittelbarer Nähe im Hypothalamus stattfinden. Sie tritt als Folge einer hypoxischen Enzephalopathie, Neurochirurgie, Autoimmunität oder Krebs auf, manchmal auch ohne zugrunde liegende Ursache (idiopathisch).
Das Haupteffektororgan für die Flüssigkeitshomöostase ist die Niere. ADH wirkt, indem sie die Wasserdurchlässigkeit in den Sammelkanälen und distalen gewundenen Tubuli erhöht; insbesondere wirkt sie auf Proteine, die als Aquaporine bezeichnet werden, und genauer gesagt auf Aquaporin 2 in der folgenden Kaskade. Wenn ADH freigesetzt wird, bindet es an V2 G-Protein-gekoppelte Rezeptoren in den distalen gewundenen Tubuli und erhöht das zyklische AMP, das sich mit der Proteinkinase A koppelt, stimuliert die Translokation des Aquaporin-2-Kanals, der im Zytoplasma der distalen gewundenen Tubuli und der Sammelkanäle in die apikale Membran eingelagert ist. Diese transkribierten Kanäle lassen Wasser in die Zellen der Sammelkanäle eindringen. Die Erhöhung der Permeabilität ermöglicht die Reabsorption von Wasser in den Blutkreislauf, wodurch der Urin konzentriert wird.
Die nephrogene DI resultiert aus dem Fehlen von Aquaporinkanälen im distalen Sammelgang (verminderte Oberflächenexpression und Transkription). Sie zeigt sich bei Lithiumtoxizität, Hyperkalzämie, Hypokaliämie oder Freisetzung einer Ureterobstruktion. Daher verhindert ein Mangel an ADH die Wasserresorption und die Osmolarität des Blutes nimmt zu. Bei erhöhter Osmolarität erkennen die Osmorezeptoren im Hypothalamus diese Veränderung und regen den Durst an. Mit zunehmendem Durst erlebt der Patient nun einen Polydipsie- und Polyuriezyklus.
Erbliche Formen des Diabetes insipidus machen weniger als 10% der Fälle von Diabetes insipidus in der klinischen Praxis aus.
Diagnose
Um die DI von anderen Ursachen für übermäßiges Wasserlassen zu unterscheiden, müssen Blutzucker-, Bikarbonat- und Kalziumspiegel getestet werden. Die Messung der Blutelektrolyte kann einen hohen Natriumspiegel aufzeigen (Hypernatriämie bei fortschreitender Dehydrierung). Die Urinanalyse zeigt einen verdünnten Urin mit niedrigem spezifischen Gewicht. Die Osmolarität des Urins und die Elektrolytwerte sind typischerweise niedrig.
Ein Flüssigkeitsentzugstest ist eine weitere Möglichkeit, die DI von anderen Ursachen für übermäßiges Wasserlassen zu unterscheiden. Wenn keine Veränderung des Flüssigkeitsverlustes vorliegt, kann durch die Verabreichung von Desmopressin festgestellt werden, ob eine DI durch verursacht wird:
ein Fehler in der ADH-Produktion
ein Defekt in der Reaktion der Nieren auf ADH
Dieser Test misst die Veränderungen des Körpergewichts, der Urinausscheidung und der Urinzusammensetzung, wenn Flüssigkeiten zurückgehalten werden, um eine Dehydrierung herbeizuführen. Die normale Reaktion des Körpers auf Dehydrierung besteht darin, Wasser durch Konzentration des Urins zu konservieren. Menschen mit DI urinieren trotz Wasserentzug weiterhin große Mengen verdünnten Urins. Bei einer primären Polydipsie sollte die Osmolalität des Urins zunehmen und sich bei über 280 Osm/kg mit Flüssigkeitseinschränkung stabilisieren, während eine Stabilisierung auf einem niedrigeren Niveau auf Diabetes insipidus hinweist. Stabilisierung bedeutet in diesem Test, genauer gesagt, wenn die Zunahme der Osmolalität des Urins mindestens drei Stunden lang weniger als 30 Osm/kg pro Stunde beträgt. Manchmal ist die Messung der ADH-Blutspiegel gegen Ende dieses Tests ebenfalls notwendig, jedoch zeitaufwendiger durchzuführen.
Zur Unterscheidung der Hauptformen wird auch die Desmopressin-Stimulation verwendet; Desmopressin kann durch Injektion, Nasenspray oder Tabletten eingenommen werden. Während der Einnahme von Desmopressin sollte ein Patient nur dann Flüssigkeit oder Wasser trinken, wenn er durstig ist, und nicht zu anderen Zeiten, da dies zu einer plötzlichen Flüssigkeitsansammlung im zentralen Nervensystem führen kann. Wenn Desmopressin die Urinausscheidung reduziert und die Osmolarität des Urins erhöht, ist die hypothalamische Produktion von ADH mangelhaft, und die Niere reagiert normal auf exogenes Vasopressin (Desmopressin). Wenn die DI auf eine Nierenpathologie zurückzuführen ist, verändert Desmopressin weder die Urinproduktion noch die Osmolarität (da die endogenen Vasopressinspiegel bereits hoch sind).
Während der Diabetes insipidus in der Regel bei einer Polydipsie auftritt, kann er auch selten nicht nur in Abwesenheit einer Polydipsie, sondern auch bei Vorliegen seiner Gegenseite, der Adipsie (oder Hypodipsien), auftreten. Der "adipsiche Diabetes insipidus" wird als ausgeprägte Durstlosigkeit auch als Reaktion auf Hyperosmolalität anerkannt. In einigen Fällen der adipsischen DI kann es auch vorkommen, dass der Patient nicht auf Desmopressin anspricht.
Bei Verdacht auf eine zentrale DI ist eine Untersuchung auf andere Hormone der Hypophyse sowie eine Magnetresonanztomographie, insbesondere ein Hypophysen-MRT, notwendig, um festzustellen, ob ein Krankheitsprozess (wie z.B. ein Prolaktinom oder eine Histiozytose, Syphilis, Tuberkulose oder ein anderer Tumor oder Granulom) die Hypophysenfunktion beeinträchtigt. Die meisten Menschen mit dieser Form haben entweder in der Vergangenheit ein Schädeltrauma erlitten oder die ADHS-Produktion aus einem unbekannten Grund eingestellt.
Gewohnheitstrinken (in seiner schwersten Form als psychogene Polydipsie bezeichnet) ist der häufigste Nachahmer des Diabetes insipidus in allen Altersgruppen. Während viele Fälle im Erwachsenenalter in der medizinischen Literatur mit psychischen Störungen in Verbindung gebracht werden, haben die meisten Patienten mit Gewohnheitspolydipsie keine andere nachweisbare Krankheit. Die Unterscheidung wird während des Wasserentzugstests getroffen, da ein gewisser Grad an Harnkonzentration über isoosmolarer Konzentration im Urin in der Regel erreicht wird, bevor der Patient dehydriert wird.
Behandlung
Zentrale
Die zentrale DI und die Schwangerschaftsdiagnose sprechen auf Desmopressin an, das als intranasale oder orale Tabletten verabreicht wird. Carbamazepin, ein antikonvulsives Medikament, hat bei dieser Art der DI ebenfalls einige Erfolge erzielt. Auch die Schwangerschaftsdiabetes neigt dazu, vier bis sechs Wochen nach der Wehentätigkeit von selbst wieder abzunehmen, obwohl einige Frauen sie in nachfolgenden Schwangerschaften wieder entwickeln können. Bei dipsogener DI ist Desmopressin in der Regel keine Option.
Nephrogene
Desmopressin wird bei nephrogener DI unwirksam sein, die durch Umkehrung der zugrunde liegenden Ursache (wenn möglich) und Ersatz des Defizits an freiem Wasser behandelt wird. Das Diuretikum Hydrochlorothiazid (ein Thiaziddiuretikum) oder Indomethacin kann verwendet werden, um eine milde Hypovolämie zu erzeugen, die die Salz- und Wasseraufnahme im proximalen Tubulus fördert und so den nephrogenen Diabetes insipidus verbessert. Amilorid hat den zusätzlichen Vorteil, dass es die Na-Aufnahme blockiert. Thiazid-Diuretika werden manchmal mit Amilorid kombiniert, um eine Hypokaliämie zu verhindern. Es scheint paradox, eine extreme Diurese mit einem Diuretikum zu behandeln, und der genaue Wirkmechanismus ist unbekannt, aber die Thiaziddiuretika verringern die distale Tubuluswolkenresorption von Natrium und Wasser und verursachen dadurch eine Diurese. Dadurch wird das Plasmavolumen verringert, wodurch die glomeruläre Filtrationsrate gesenkt und die Absorption von Natrium und Wasser im proximalen Nephron verbessert wird. Es gelangt weniger Flüssigkeit in das distale Nephron, so dass insgesamt eine Flüssigkeitserhaltung erreicht wird.
Die lithiuminduzierte nephrogene DI kann durch die Verabreichung von Amilorid, einem kaliumsparenden Diuretikum, das häufig in Verbindung mit Thiazid oder Schleifendiuretika verwendet wird, wirksam behandelt werden. Kliniker sind sich der Lithiumtoxizität seit vielen Jahren bewusst und verabreichen bei lithiuminduzierter Polyurie und nephrogenem Diabetes insipidus traditionell Thiaziddiuretika. In jüngster Zeit hat sich jedoch gezeigt, dass Amilorid eine erfolgreiche Behandlung für diese Erkrankung ist.
Etymologie
Das Wort "Diabetes" (/ˌdaɪ.əˈbiːtiːz/ oder /ˌdaɪ.əˈbiːtɪs/) stammt aus dem Lateinischen diabētēs, das wiederum aus dem Altgriechischen διαβήτης(diabētēs) stammt, was wörtlich "ein Passant durch; ein Siphon" bedeutet. Der altgriechische Arzt Aretaeus von Kappadokien (fl. im ersten Jahrhundert n. Chr.) benutzte dieses Wort mit der beabsichtigten Bedeutung "übermäßiger Urinabfluss" als Bezeichnung für die Krankheit. Letztlich stammt das Wort aus dem Griechischen διαβαίνειν(diabainein), was "durchgehen" bedeutet, und setzt sich zusammen aus δια-(dia-), was "durchgehen" bedeutet, und βαίνειν(bainein), was "gehen" bedeutet. Das Wort "Diabetes" wird erstmals im Englischen in der Form "diabete" in einem um 1425 verfassten medizinischen Text erwähnt.
"Insipidus" kommt aus der lateinischen Sprache insipidus (geschmacklos), aus dem Lateinischen: in- "nicht" + sapidus "schmackhaft" von sapere "einen Geschmack haben" - die volle Bedeutung ist "ohne Geschmack oder Schale; nicht schmackhaft". Die Anwendung dieses Namens auf die DI ergab sich aus der Tatsache, dass Diabetes insipidus keine Glykosurie (Ausscheidung von Glukose in den Urin) verursacht.
