Diabetes insipidus

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Anzeichen und Symptome

Übermäßiges Wasserlassen und extremer Durst und erhöhte Flüssigkeitsaufnahme (besonders bei kaltem Wasser und manchmal Eis oder Eiswasser) sind typisch für DI. Die Symptome von übermäßigem Wasserlassen und extremem Durst sind ähnlich wie bei unbehandeltem Diabetes mellitus, mit dem Unterschied, dass der Urin keine Glukose enthält. Verschwommenes Sehen ist eine Seltenheit. Bei manchen Menschen können auch Anzeichen von Dehydrierung auftreten, da der Körper nicht viel (wenn überhaupt) von dem Wasser, das er aufnimmt, konservieren kann. Extremer Harndrang während des ganzen Tages und der Nacht. Bei Kindern kann DI auch den Appetit, das Essen, die Gewichtszunahme und das Wachstum beeinträchtigen. Sie können mit Fieber, Erbrechen oder Durchfall auftreten. Erwachsene mit unbehandelter DI können jahrzehntelang gesund bleiben, solange genügend Wasser verbraucht wird, um die Harnverluste auszugleichen. Es besteht jedoch ein kontinuierliches Risiko der Dehydrierung und des Kaliumverlustes, der zu Hypokaliämie führen kann.

Ursache

Die verschiedenen Formen von DI sind:

Zentrale

Central DI hat viele mögliche Ursachen. Nach der Literatur sind die Hauptursachen für die zentrale DI und ihre oft zitierten ungefähren Frequenzen wie folgt:
  • Idiopathisch - 30 %.
  • Bösartige oder gutartige Tumoren des Gehirns oder der Hirnanhangsdrüse - 25%.
  • Schädelchirurgie - 20 %.
  • Kopftrauma - 16%.
Quelle: www.ncbi.nlm.nih.gov

Nephrogene

Nephrogener Diabetes insipidus ist auf die Unfähigkeit der Niere zurückzuführen, normal auf Vasopressin zu reagieren.

Dipsogenes

Dipsogene DI oder primäre Polydipsie entsteht durch übermäßige Flüssigkeitszufuhr im Gegensatz zu einem Mangel an Arginin-Vasopressin. Es kann auf einen Defekt oder eine Schädigung des Durstmechanismus im Hypothalamus oder auf eine psychische Erkrankung zurückzuführen sein. Die Behandlung mit DDAVP kann zu einer Wasservergiftung führen.

Gestational

Die Gestationsdiagnostik tritt nur während der Schwangerschaft und der postpartalen Phase auf. Während der Schwangerschaft produzieren Frauen in der Plazenta Vasopressinase, die das antidiuretische Hormon (ADH) abbaut. Es wird vermutet, dass die Gestationsdiagnostik bei übermäßiger Produktion und/oder gestörter Clearance von Vasopressinase auftritt. Die meisten Fälle von Schwangerschaftsdiabetes können mit Desmopressin (ddAVP) behandelt werden, jedoch nicht mit Vasopressin. In seltenen Fällen führt jedoch eine Anomalie im Durstmechanismus zu einer Schwangerschaftsdiagnose, und Desmopressin sollte nicht verwendet werden. Diabetes insipidus ist auch mit einigen schweren Erkrankungen der Schwangerschaft verbunden, darunter Präeklampsie, HELLP-Syndrom und akute Fettleber der Schwangerschaft. Diese verursachen DI, indem sie die hepatische Clearance der zirkulierenden Vasopressinase beeinträchtigen. Es ist wichtig, diese Krankheiten zu berücksichtigen, wenn eine Frau in der Schwangerschaft an Diabetes insipidus leidet, da ihre Behandlungen eine Entbindung des Babys erfordern, bevor sich die Krankheit bessert. Wenn diese Krankheiten nicht rechtzeitig behandelt werden, kann dies zur Mütter- oder Perinatalsterblichkeit führen.

Pathophysiologie

Die Elektrolyt- und Volumenhomöostase ist ein komplexer Mechanismus, der den Bedarf des Körpers an Blutdruck und den Hauptelektrolyten Natrium und Kalium ausgleicht. Im Allgemeinen geht die Elektrolytregulierung der Volumenregulierung voraus. Wenn das Volumen jedoch stark erschöpft ist, wird der Körper Wasser auf Kosten des gestörten Elektrolytspiegels zurückhalten. Die Regulierung der Urinproduktion erfolgt im Hypothalamus, der ADH in den supraoptischen und paraventrikulären Kernen produziert. Nach der Synthese wird das Hormon in neurosekretorischen Granulaten über das Axon des hypothalamischen Neurons zum Hinterlappen der Hirnanhangsdrüse transportiert, wo es zur späteren Freisetzung gespeichert wird. Zusätzlich reguliert der Hypothalamus das Durstgefühl im Ventromedialkern, indem er die Zunahme der Serumosmolarität erkennt und diese Information an den Kortex weiterleitet. Neurogene/zentrale DI resultiert aus einem Mangel an ADH; gelegentlich kann es mit vermindertem Durst auftreten, da die Regulierung von Durst und ADH-Produktion in unmittelbarer Nähe im Hypothalamus stattfindet. Es wird als Folge einer hypoxischen Enzephalopathie, Neurochirurgie, Autoimmunität oder Krebs oder manchmal auch ohne zugrundeliegende Ursache (idiopathisch) angetroffen. Das Haupteffektororgan für die flüssige Homöostase ist die Niere. ADH wirkt, indem es die Wasserdurchlässigkeit in den Sammelkanälen und den distalen gewundenen Tubuli erhöht; insbesondere wirkt es auf Proteine, die Aquaporine genannt werden, und insbesondere auf Aquaporin 2 in der folgenden Kaskade. Wenn es freigesetzt wird, bindet ADH an V2 G-Protein-gekoppelte Rezeptoren in den distalen gewundenen Tubuli, wodurch das zyklische AMP, das mit der Proteinkinase A gekoppelt ist, zunimmt, die Translokation des im Zytoplasma der distalen gewundenen Tubuli gespeicherten Aquaporin-2-Kanals stimuliert und Kanäle in die apikale Membran sammelt. Diese transkribierten Kanäle lassen Wasser in die Sammelkanalzellen eindringen. Die Erhöhung der Permeabilität ermöglicht die Resorption von Wasser in den Blutkreislauf und damit die Konzentration des Urins. Nephrogene DI resultiert aus dem Fehlen von Aquaporinkanälen im distalen Sammelkanal (verminderte Oberflächenexpression und Transkription). Es ist in Lithium-Toxizität, Hyperkalzämie, Hypokaliämie, oder Freisetzung von Harnleiter Obstruktion gesehen. Daher verhindert ein Mangel an ADH die Wasserresorption und die Osmolarität des Blutes steigt. Bei erhöhter Osmolarität erkennen die Osmorezeptoren im Hypothalamus diese Veränderung und regen den Durst an. Mit zunehmendem Durst erfährt der Patient nun einen Polydipsie- und Polyuriezyklus. Erbliche Formen des Diabetes insipidus machen weniger als 10% der Fälle von Diabetes insipidus in der klinischen Praxis aus.

Diagnose

Um DI von anderen Ursachen für übermäßiges Wasserlassen zu unterscheiden, müssen Blutzuckerwerte, Bikarbonatwerte und Kalziumwerte getestet werden. Die Messung von Blutelektrolyten kann einen hohen Natriumgehalt ergeben (Hypernatriämie bei Austrocknung). Die Urinanalyse zeigt einen verdünnten Urin mit niedrigem spezifischem Gewicht. Urin-Osmolarität und Elektrolytgehalt sind typischerweise niedrig. Ein Flüssigkeitsentzugstest ist eine weitere Möglichkeit, DI von anderen Ursachen für übermäßiges Wasserlassen zu unterscheiden. Wenn es keine Änderung im Flüssigkeitsverlust gibt, kann das Geben von desmopressin feststellen, wenn DI vorbei verursacht wird:
  1. ein Fehler in der ADH-Produktion
  2. ein Defekt in der Reaktion der Nieren auf ADH
Dieser Test misst die Veränderungen des Körpergewichts, der Urinproduktion und der Urinzusammensetzung, wenn Flüssigkeiten zurückgehalten werden, um eine Dehydrierung herbeizuführen. Die normale Reaktion des Körpers auf die Dehydrierung besteht darin, Wasser zu sparen, indem er den Urin konzentriert. Diejenigen mit DI urinieren trotz Wasserentzug weiterhin große Mengen an verdünntem Urin. Bei primärer Polydipsie sollte sich die Urinosmolalität bei über 280 Osm/kg mit Flüssigkeitseinschränkung erhöhen und stabilisieren, während eine Stabilisierung auf einem niedrigeren Niveau auf Diabetes insipidus hinweist. Stabilisierung in diesem Test bedeutet insbesondere, wenn der Anstieg der Urinosmolalität mindestens drei Stunden lang weniger als 30 Osm/kg pro Stunde beträgt. Manchmal ist es auch notwendig, die Blutwerte von ADH gegen Ende dieses Tests zu messen, aber die Durchführung ist zeitaufwendiger. Zur Unterscheidung der Hauptformen wird auch die Desmopressinstimulation verwendet; Desmopressin kann durch Injektion, Nasenspray oder Tablette eingenommen werden. Während der Einnahme von Desmopressin sollte ein Patient nur dann Flüssigkeit oder Wasser trinken, wenn er durstig ist und nicht zu anderen Zeiten, da dies zu einer plötzlichen Flüssigkeitsansammlung im zentralen Nervensystem führen kann. Wenn Desmopressin die Urinproduktion reduziert und die Osmolarität des Urins erhöht, ist die hypothalamische Produktion von ADH unzureichend, und die Niere reagiert normal auf exogenes Vasopressin (Desmopressin). Wenn die DI auf eine Nierenerkrankung zurückzuführen ist, verändert Desmopressin weder die Urinproduktion noch die Osmolarität (da die endogenen Vasopressinwerte bereits hoch sind). Während Diabetes insipidus normalerweise mit Polydipsie auftritt, kann es auch selten vorkommen, nicht nur in Abwesenheit von Polydipsie, sondern auch in Anwesenheit von dessen Gegenteil, Adipsie (oder Hypodipsia). "Adipsischer Diabetes insipidus" wird als eine ausgeprägte Durstlosigkeit auch als Reaktion auf Hyperosmolalität erkannt. In einigen Fällen von adipöser DI kann der Patient auch nicht auf Desmopressin ansprechen. Bei Verdacht auf zentrale DI ist die Untersuchung anderer Hormone der Hypophyse sowie die Magnetresonanztomographie, insbesondere ein Hypophysen-MRT, notwendig, um festzustellen, ob ein Krankheitsprozess (z.B. Prolaktinom, Histiozytose, Syphilis, Tuberkulose oder ein anderer Tumor oder Granulom) die Hypophysenfunktion beeinträchtigt. Die meisten Menschen mit dieser Form haben entweder ein Schädeltrauma in der Vergangenheit erlebt oder die ADH-Produktion aus einem unbekannten Grund eingestellt. Gewohnheitstrinken (in seiner strengsten Form als psychogene Polydipsie bezeichnet) ist der häufigste Nachahmer von Diabetes insipidus in jedem Alter. Während viele erwachsene Fälle in der medizinischen Literatur mit psychischen Störungen verbunden sind, haben die meisten Patienten mit Gewohnheit Polydipsie keine andere nachweisbare Krankheit. Die Unterscheidung erfolgt während des Wasserentzugtests, da ein gewisser Grad an Harnkonzentration oberhalb des Isoosmolaren erreicht wird, bevor der Patient dehydriert.

Behandlung

Zentrale

Zentrale DI und Schwangerschafts-DI reagieren auf Desmopressin, das als intranasale oder orale Tabletten verabreicht wird. Carbamazepin, ein antikonvulsives Medikament, hatte auch einige Erfolge bei dieser Art von DI. Außerdem neigt die Schwangerschaftsdiagnose dazu, vier bis sechs Wochen nach der Geburt abzunehmen, obwohl einige Frauen sie in späteren Schwangerschaften wieder entwickeln können. Bei dipsogener DI ist Desmopressin in der Regel keine Option.

Nephrogene

Desmopressin ist unwirksam bei nephrogener DI, die durch Umkehrung der zugrunde liegenden Ursache (wenn möglich) und Ersatz des freien Wasserdefizits behandelt wird. Das diuretische Hydrochlorothiazid (ein Thiazid-Diuretikum) oder Indomethacin kann verwendet werden, um eine milde Hypovolämie zu erzeugen, die die Salz- und Wasseraufnahme im proximalen Tubulus fördert und so den nephrogenen Diabetes insipidus verbessert. Amilorid hat den zusätzlichen Vorteil, dass es die Aufnahme von Na blockiert. Thiaziddiuretika werden manchmal mit Amilorid kombiniert, um Hypokaliämie zu verhindern. Es scheint paradox, eine extreme Diurese mit einem Diuretikum zu behandeln, und der genaue Wirkmechanismus ist unbekannt, aber die Thiaziddiuretika vermindern die Rückresorption von Natrium und Wasser in den distalen Röhrchen und verursachen dadurch eine Diurese. Dies verringert das Plasmavolumen, wodurch die glomeruläre Filtrationsrate gesenkt und die Absorption von Natrium und Wasser im proximalen Nephron verbessert wird. Weniger Flüssigkeit erreicht das distale Nephron, so dass eine allgemeine Flüssigkeitserhaltung erreicht wird. Lithium-induzierte nephrogene DI kann mit der Verabreichung von Amilorid, einem kaliumsparenden Diuretikum, das häufig in Verbindung mit Thiazid oder Schleifendiuretika verwendet wird, wirksam behandelt werden. Kliniker sind sich der Lithiumtoxizität seit vielen Jahren bewusst und haben traditionell Thiaziddiuretika für Lithium-induzierte Polyurie und nephrogenen Diabetes insipidus verabreicht. Allerdings hat sich Amilorid in jüngster Zeit als eine erfolgreiche Behandlung dieser Erkrankung erwiesen.

Etymologie

Das Wort "Diabetes" (/ˌdaɪ.əˈbiːtiːz/ oder /ˌdaɪ.əˈbiːtɪs/) kommt aus dem Lateinischen diabētēs, das wiederum aus dem Altgriechischen διαβήτης (diabētēs) stammt, was wörtlich "ein Passant durch; ein Siphon" bedeutet. Der altgriechische Arzt Aretaeus von Kappadokien (fl. im ersten Jahrhundert n. Chr.) benutzte dieses Wort, mit der beabsichtigten Bedeutung "übermäßiger Urinausfluss", als Bezeichnung für die Krankheit. Letztendlich kommt das Wort aus dem Griechischen διαβαίνειν (diabainein), was "durchgehen" bedeutet und sich aus δια- (dia-), was "durch" und βαίνειν (bainein), was "gehen" bedeutet, zusammensetzt. Das Wort "Diabetes" wird in einem um 1425 verfassten medizinischen Text erstmals in englischer Sprache in der Form "diabete" erwähnt. "Insipidus" kommt aus dem Lateinischen insipidus (geschmacklos), aus dem Lateinischen: in- "nicht" + sapidus "geschmackvoll" von sapere "haben einen Geschmack" - die volle Bedeutung ist "ohne Geschmack oder Würze; nicht geschmackvoll". Die Anwendung dieses Namens auf DI ergab sich aus der Tatsache, dass Diabetes insipidus keine Glykosurie (Ausscheidung von Glukose in den Urin) verursacht.

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