Druckgeschwüre können andere Leiden auslösen, erhebliches Leiden verursachen und teuer in der Behandlung sein. Zu den Komplikationen gehören autonome Dysreflexie, Blasenaufblähung, Knocheninfektion, Pyarthrosen, Sepsis, Amyloidose, Anämie, Harnröhrenfistel, Gangrän und sehr selten bösartige Veränderungen (Marjolingerdarmgeschwür - Sekundärkarzinome in chronischen Wunden). Wunden können rezidivieren, wenn Personen mit Druckgeschwüren die empfohlene Behandlung nicht befolgen oder stattdessen Serome, Hämatome, Infektionen oder Wunddehiszenzen entwickeln. Bei gelähmten Personen ist die Wahrscheinlichkeit eines Dekubitusrezidivs am höchsten. In einigen Fällen können Komplikationen durch Druckgeschwüre lebensbedrohlich sein. Die häufigsten Todesursachen sind Nierenversagen und Amyloidose. Druckgeschwüre sind auch schmerzhaft, wobei Personen jeden Alters und in allen Stadien von Druckgeschwüren über Schmerzen berichten.
Ursache
Es gibt vier Mechanismen, die zur Entstehung eines Dekubitus beitragen:
Äußerer (Grenzflächen-)Druck, der über ein Gebiet des Körpers, insbesondere über die knöchernen Vorsprünge, ausgeübt wird, kann zu einer Obstruktion der Blutkapillaren führen, wodurch den Geweben Sauerstoff und Nährstoffe entzogen werden, was zu Ischämie (Blutmangel in einem bestimmten Gebiet), Hypoxie (unzureichende Menge an Sauerstoff, der den Zellen zur Verfügung steht), Ödemen, Entzündungen und schließlich zu Nekrose und Geschwürbildung führt. Durch äusseren Druck von aussen entstehen Geschwüre über Kreuzbein und Steißbein, gefolgt von Trochanter und Calcaneus(Ferse).
DieReibung schädigt die oberflächlichen Blutgefässe direkt unter der Haut. Sie tritt auf, wenn zwei Oberflächen aneinander reiben. Die Haut über den Ellenbogen und kann durch Reibung verletzt werden. Der Rücken kann auch verletzt werden, wenn Patienten über Bettlaken gezogen oder geschoben werden, während sie im Bett nach oben bewegt oder auf eine Bahre transferiert werden.
UnterScherung versteht man eine Trennung der Haut vom darunter liegenden Gewebe. Wenn ein Patient teilweise aufrecht im Bett sitzt, kann seine Haut am Bettlaken kleben bleiben, wodurch er anfällig für Scherkräfte wird, wenn sich das darunter liegende Gewebe mit dem Körper nach unten zum Fußende des Bettes hin bewegt. Dies kann auch bei einem Patienten möglich sein, der nach unten rutscht, während er auf einem Stuhl sitzt.
AuchFeuchtigkeit ist ein häufiger Verursacher von Druckgeschwüren. Schweiss, Urin, Kot oder übermässige Wunddrainage können den durch Druck, Reibung und Scherung verursachten Schaden noch verschlimmern. Sie kann zur Mazeration der umgebenden Haut beitragen und so die schädlichen Auswirkungen von Druckgeschwüren potenziell ausweiten.
Risikofaktoren
Es gibt über 100 Risikofaktoren für Druckgeschwüre. Zu den Faktoren, die einen Patienten einem Risiko aussetzen können, gehören Immobilität, Diabetes mellitus, periphere Gefässerkrankungen, Mangelernährung, zerebraler Gefässunfall und Hypotonie. Weitere Faktoren sind das Alter von 70 Jahren und älter, die aktuelle Rauchergeschichte, trockene Haut, niedriger Body-Mass-Index, Harn- und Stuhlinkontinenz, körperliche Einschränkungen, Malignität und die Vorgeschichte von Druckgeschwüren.
Pathophysiologie
Druckgeschwüre können durch eine unzureichende Blutversorgung und daraus resultierende Reperfusionsverletzungen beim Wiedereintritt von Blut in das Gewebe verursacht werden. Ein einfaches Beispiel für ein leichtes Dekubitus kann bei gesunden Personen auftreten, wenn sie längere Zeit in der gleichen Position sitzen: Der dumpfe Schmerz ist ein Anzeichen dafür, dass der Blutfluss zu den betroffenen Bereichen behindert ist. Innerhalb von 2 Stunden kann dieser Mangel an Blutversorgung, Ischämie genannt, zu Gewebeschäden und Zelltod führen. Die Wunde beginnt zunächst als roter, schmerzhafter Bereich. Der andere Prozess der Dekubitusentstehung zeigt sich, wenn der Druck hoch genug ist, um die Zellmembran der Muskelzellen zu schädigen. In der Folge sterben die Muskelzellen ab, und die Haut, die durch die Blutgefässe, die durch den Muskel kommen, ernährt wird, stirbt ab. Dies ist die tiefe Gewebeverletzungsform von Druckgeschwüren und beginnt als violette, intakte Haut.
Nach Angaben der Centers for Medicare and Medicaid Services gehören Druckgeschwüre zu den acht vermeidbaren iatrogenen Erkrankungen. Wenn ein Druckgeschwür im Krankenhaus erworben wird, erhält das Krankenhaus keine Rückerstattung für die Pflege der Person mehr. Krankenhäuser geben jährlich etwa 5 Milliarden Dollar für die Behandlung von Druckgeschwüren aus.
Standorte
Zu den häufigen Druckgeschwüre gehören die Haut über dem Sitzbeinhöcker, dem Kreuzbein, den Fersen der Füße, über den Köpfen der langen Fußknochen, dem Gesäß, über der Schulter und über dem Hinterkopf.
Biofilm
Biofilm ist einer der häufigsten Gründe für eine verzögerte Heilung bei Druckgeschwüren. Biofilm tritt in Wunden schnell auf und verzögert die Heilung, indem er die Wunde entzündet hält. Zur Kontrolle des Biofilms sind häufiges Débridement und antimikrobielle Verbände erforderlich. Eine Infektion verhindert die Heilung von Druckgeschwüren. Anzeichen einer Dekubitus-Infektion sind langsame oder verzögerte Heilung und blasses Granulationsgewebe. Zu den Anzeichen und Symptomen einer systemischen Infektion gehören Fieber, Schmerzen, Rötung, Schwellung, Wärme des Bereichs und eitriger Ausfluss. Darüber hinaus können infizierte Wunden einen gangränigen Geruch haben, verfärbt sein und schließlich mehr Eiter produzieren.
Um dieses Problem zu beseitigen, ist es unbedingt erforderlich, sofort Antiseptika anzuwenden. Wasserstoffperoxid (ein nahezu universelles Toxin) wird für diese Aufgabe nicht empfohlen, da es die Entzündung verstärkt und die Heilung behindert. Wundauflagen mit cadexomerem Jod, Silber oder Honig durchdringen nachweislich bakterielle Biofilme. Systemische Antibiotika werden zur Behandlung lokaler Infektionen bei einem Druckgeschwür nicht empfohlen, da sie zu bakteriellen Resistenzen führen können. Sie werden nur dann empfohlen, wenn es Anzeichen für eine fortschreitende Zellulitis, eine Knocheninfektion oder Bakterien im Blut gibt.
Diagnose
Klassifizierung
Die Definitionen der vier Dekubitus-Stadien werden periodisch vom National Pressure Ulcer Advisor Panel (NPUAP) in den Vereinigten Staaten und vom European Pressure Ulcer Advisor Panel (EPUAP) in Europa überarbeitet. Kurz gefasst lauten sie wie folgt:
Stadium 1: Intakte Haut mit nicht auslöschbarer Rötung eines lokalisierten Bereichs, meist über einer knöchernen Vorwölbung. Dunkel pigmentierte Haut darf keine sichtbare Ausbleichung aufweisen; ihre Farbe kann sich von der der Umgebung unterscheiden. Der Bereich unterscheidet sich in Merkmalen wie Dicke und Temperatur im Vergleich zum angrenzenden Gewebe. Stadium 1 kann bei Personen mit dunkler Hautfarbe schwer zu erkennen sein. Kann auf "gefährdete" Personen hindeuten (ein Vorbote eines Risikos).
Stadium 2: Partieller Dickenverlust der Dermis, die sich als flaches, offenes Ulkus mit rot-rosa Wundbett und ohne Schlamm präsentiert. Kann auch als intakte oder offene/rupturierte, serumgefüllte Blase auftreten. Zeigt sich als glänzendes oder trockenes flaches Ulkus ohne Hautablösung oder Blutergüsse. Dieses Stadium sollte nicht zur Beschreibung von Hautrissen, Verbrennungen durch Klebeband, Dammhautentzündung, Mazeration oder Exkoriation verwendet werden.
Stadium 3: Vollständiger Gewebeverlust. Subkutanes Fett kann sichtbar sein, aber Knochen, Sehnen oder Muskeln sind nicht freigelegt. Schorf kann vorhanden sein, verdeckt aber nicht die Tiefe des Gewebeverlustes. Kann Unterspülung und Tunnelbildung einschließen. Die Tiefe eines Druckulkus der Stufe 3 variiert je nach anatomischer Lokalisation. Der Nasenrücken, das Ohr, das Hinterhauptbein und der Knöchel haben kein (adipöses) subkutanes Gewebe, und Ulzera des Stadiums 3 können flach sein. Im Gegensatz dazu können sich in Bereichen mit signifikanter Adipositas extrem tiefe Druckulzera des Stadiums 3 entwickeln. Knochen/Sehne ist nicht sichtbar oder direkt tastbar.
Stadium 4: Vollständiger Gewebeverlust mit freiliegendem Knochen, Sehne oder Muskel. An einigen Stellen des Wundbetts können Schorf oder Schorf vorhanden sein. Häufig mit Unterspülung und Tunnelbildung. Die Tiefe eines Druckulkus des Stadiums 4 variiert je nach anatomischer Lokalisation. Der Nasenrücken, das Ohr, das Hinterhauptbein und der Knöchel haben kein (adipöses) subkutanes Gewebe, und diese Ulzera können flach sein. Ulzera des Stadiums 4 können sich in Muskel- und/oder Stützstrukturen (z.B. Faszie, Sehnen- oder Gelenkkapsel) ausdehnen, was das Auftreten einer Osteomyelitis wahrscheinlich macht. Freiliegender Knochen/Sehne ist sichtbar oder direkt tastbar. Im Jahr 2012 erklärte der NPUAP, dass Druckgeschwüre mit freiliegendem Knorpel ebenfalls als Stadium 4 klassifiziert werden.
Nicht inszenierbar: Vollständiger Gewebeverlust, bei dem die tatsächliche Tiefe des Ulkus durch Schorf (gelb, lohfarben, grau, grün oder braun) und/oder Schorf (lohfarben, braun oder schwarz) im Wundbett vollständig verdeckt ist. Solange nicht genügend Schorf und/oder Schorf entfernt wird, um den Wundgrund freizulegen, kann die tatsächliche Tiefe und damit das Stadium nicht bestimmt werden. Stabiler (trocken, haftend, intakt ohne Erythem oder Fluktuation) Schorf an den Fersen ist normalerweise schützend und sollte nicht entfernt werden.
Verdacht auf tiefe Gewebeverletzung: Ein violetter oder kastanienbrauner lokalisierter Bereich mit verfärbter intakter Haut oder blutgefüllter Blase aufgrund einer Schädigung des darunter liegenden Weichgewebes durch Druck und/oder Scherung. Dem Bereich kann Gewebe vorausgehen, das im Vergleich zu benachbartem Gewebe schmerzhaft, fest, breiig, morastig, sumpfig, wärmer oder kühler ist. Eine tiefe Gewebeverletzung kann bei Personen mit dunkler Hautfarbe schwer zu erkennen sein. Die Evolution kann eine dünne Blase über einem dunklen Wundbett umfassen. Die Wunde kann sich weiter entwickeln und von dünnem Schorf bedeckt sein. Die Evolution kann auch bei optimaler Behandlung schnell weitere Gewebeschichten freilegen.
Prävention
Im Vereinigten Königreich hat das Royal College of Nursing in "Pressure ulcer risk assessment and prevention" Richtlinien veröffentlicht, die dazu auffordern, gefährdete Personen zu identifizieren und präventive Maßnahmen zu ergreifen; die UK National Standards for Care Homes (UK) fordern dies ebenfalls.
Auf internationaler Ebene haben die NPUAP, EPUAP und die Pan Pacific Pressure Injury Alliance (Australien, Neuseeland, Singapur und Hongkong) 2014 umfassende evidenzbasierte Leitlinien für die klinische Praxis veröffentlicht. Die Leitlinie wurde von einem internationalen Team von über 100 klinischen Spezialisten entwickelt und aktualisiert die klinischen EPUAP- und NPUAP-Leitlinien von 2009. Die Leitlinie enthält Empfehlungen zu Strategien zur Verhütung von Druckulzera, einschließlich der Verwendung von druckumverteilenden Stützflächen, der Repositionierung und der Aufrechterhaltung einer angemessenen Ernährungsunterstützung.
Umverteilungsdruck
Die wichtigste Versorgung einer druckgeschwürgefährdeten Person und einer Person mit Dekubitus ist die Umverteilung des Drucks, so dass kein Druck auf das Druckgeschwür ausgeübt wird. In den 1940er Jahren führte Ludwig Guttmann ein Programm ein, bei dem Querschnittsgelähmte alle zwei Stunden gewendet werden, damit das Dekubitus abheilen kann. Früher hatten solche Personen eine Lebenserwartung von zwei Jahren und erlagen normalerweise Blut- und Hautinfektionen. Guttmann hatte die Technik durch die Arbeit des Bostoner Arztes Donald Munro erlernt.
In Pflegeheimen und Krankenhäusern gibt es in der Regel Programme zur Vermeidung der Entstehung von Druckgeschwüren bei bettlägerigen Personen, wie z.B. die routinemäßige Anwendung eines Zeitrahmens für Drehungen und Neupositionierungen, um den Druck zu reduzieren. Die Häufigkeit des Umdrehens und der Neupositionierung hängt vom Risikoniveau der Person ab.
Auflageflächen
Ein Cochrane-Review aus dem Jahr 2015 ergab, dass Menschen, die auf Schaumstoffmatratzen mit hoher Spezifikation oder hoher Dichte liegen, im Vergleich zu normalen Schaumstoffmatratzen 60% weniger wahrscheinlich neue Druckgeschwüre entwickeln. Es wurde auch festgestellt, dass Schaffellauflagen auf Matratzen die Bildung neuer Druckgeschwüre verhindern. Es gibt unklare Forschungsergebnisse zur Wirksamkeit von Wechseldruckmatratzen. Druckverteilende Matratzen werden verwendet, um hohe Druckwerte auf prominente oder knöcherne Bereiche des Körpers zu reduzieren. Es werden mehrere wichtige Begriffe verwendet, um die Funktionsweise dieser Auflageflächen zu beschreiben. Diese Begriffe wurden durch die Support Surface Standards Initiative des NPUAP standardisiert. Viele Stützflächen verteilen den Druck um, indem sie den Körper in die Oberfläche eintauchen und/oder einhüllen. Einige Stützflächen, einschließlich Antidekubitusmatratzen und -kissen, enthalten mehrere Luftkammern, die abwechselnd gepumpt werden. Methoden zur Standardisierung der Produkte und zur Bewertung der Wirksamkeit dieser Produkte sind erst in den letzten Jahren durch die Arbeit des S3I im Rahmen des NPUAP entwickelt worden. Bei Personen mit Lähmungen kann eine regelmäßige Druckverlagerung und die Verwendung eines Rollstuhlkissens mit Druckentlastungskomponenten dazu beitragen, Druckwunden vorzubeugen.
Die Kontrolle des Wärme- und Feuchtigkeitsniveaus der Hautoberfläche, das so genannte Hautmikroklimamanagement, spielt ebenfalls eine wichtige Rolle bei der Prävention und Kontrolle von Druckgeschwüren.
Ernährung
Darüber hinaus ist eine ausreichende Zufuhr von Eiweiß und Kalorien wichtig. Vitamin C reduziert nachweislich das Risiko von Druckgeschwüren. Menschen mit einer höheren Zufuhr von Vitamin C haben eine geringere Häufigkeit von Dekubitus bei Personen, die bettlägerig sind, als solche mit einer geringeren Zufuhr. Die Beibehaltung der richtigen Ernährung bei Neugeborenen ist ebenfalls wichtig für die Vorbeugung von Druckgeschwüren. Wenn sie nicht in der Lage sind, die richtige Ernährung durch Protein- und Kalorienzufuhr aufrechtzuerhalten, ist es ratsam, Nahrungsergänzungsmittel zur Unterstützung des richtigen Ernährungsniveaus zu verwenden. Hautpflege ist auch deshalb wichtig, weil geschädigte Haut keinen Druck verträgt. Haut, die durch Einwirkung von Urin oder Stuhl geschädigt wird, gilt jedoch nicht als Druckgeschwür. Diese Hautwunden sollten als Inkontinenz-assoziierte Dermatitis klassifiziert werden.
Behandlung
Auf internationaler Ebene haben die NPUAP, EPUAP und die Pan Pacific Pressure Injury Alliance (Australien, Neuseeland, Singapur und Hongkong) 2014 aktualisierte, evidenzbasierte Leitlinien für die klinische Praxis veröffentlicht. Die Leitlinie wurde von einem internationalen Team von über 100 klinischen Spezialisten entwickelt und aktualisiert die klinischen EPUAP- und NPUAP-Leitlinien von 2009. Die Leitlinie enthält Empfehlungen zu Strategien zur Behandlung von Druckulzera, einschließlich der Verwendung von Bettruhe, druckumverteilenden Auflageflächen, Ernährungsunterstützung, Repositionierung, Wundversorgung (z.B. Débridement, Wundverbände) und biophysikalischen Mitteln (z.B. elektrische Stimulation). Verlässliche wissenschaftliche Beweise zur Unterstützung der Anwendung vieler dieser Interventionen fehlen jedoch. Weitere Forschung ist erforderlich, um zu beurteilen, wie die Behandlung von Druckgeschwüren am besten unterstützt werden kann, z.B. durch Repositionierung. Auch der Nutzen des Einsatzes systemischer oder topischer Antibiotika bei der Behandlung von Druckulzera ist noch unklar.
Debridement
Bei den meisten Druckgeschwüren sollte nekrotisches Gewebe entfernt werden. Die Ferse stellt in vielen Fällen eine Ausnahme dar, wenn die Extremität eine unzureichende Blutversorgung aufweist. Nekrotisches Gewebe ist ein ideales Gebiet für bakterielles Wachstum, das die Wundheilung stark beeinträchtigen kann. Es gibt fünf Möglichkeiten, nekrotisches Gewebe zu entfernen.
Autolytisches Débridement ist die Verwendung von feuchten Verbänden zur Förderung der Autolyse mit körpereigenen Enzymen und weißen Blutkörperchen. Es ist ein langsamer Prozess, aber meist schmerzlos und am wirksamsten bei Personen mit einem gut funktionierenden Immunsystem.
Biologisches Débridement oder Maden-Débridementtherapie ist die Verwendung von medizinischen Maden, die sich von nekrotischem Gewebe ernähren und so die Wunde von überschüssigen Bakterien reinigen. Obwohl dies viele Jahre lang in Ungnade gefallen ist, hat die FDA im Januar 2004 Maden als lebende medizinische Geräte zugelassen.
Chemisches Débridement oder enzymatisches Débridement ist die Verwendung von vorgeschriebenen Enzymen, die die Entfernung von nekrotischem Gewebe fördern.
Mechanisches Débridement ist die Verwendung von Débriding-Verbänden, Whirlpool oder Ultraschall bei Schlamm in einer stabilen Wunde.
Das chirurgische Débridement oder scharfe Débridement ist die schnellste Methode, da es dem Chirurgen ermöglicht, abgestorbenes Gewebe schnell zu entfernen.
Ankleiden
Einige Richtlinien für den Verband sind:
Bedingung
Deckenverband
Keine bis mäßige Exsudate
Gaze mit Band oder Verbundstoff
Mäßige bis schwere Exsudate
Schaumstoffverband mit Band oder Verbundstoff
Häufige Verschmutzungen
Hydrokolloid-Verband, Film oder Verbundstoff
Zerbrechliche Haut
Dehnbare Gaze oder dehnbares Netz
Epidemiologie
Druckgeschwüre führten 2013 weltweit zu 29.000 Todesfällen gegenüber 14.000 Todesfällen im Jahr 1990.
Jedes Jahr entwickeln mehr als 2,5 Millionen Menschen in den Vereinigten Staaten Druckgeschwüre. In der Akutversorgung in den Vereinigten Staaten liegt die Inzidenz von Dekubitus bei 0,4% bis 38%, in der Langzeitpflege bei 2,2% bis 23,9% und in der häuslichen Pflege bei 0% bis 17%. Auch bei der Prävalenz gibt es große Unterschiede: 10 % bis 18 % in der Akutpflege, 2,3 % bis 28 % in der Langzeitpflege und 0 % bis 29 % in der häuslichen Pflege. Auf Intensivstationen ist die Dekubitusrate aufgrund immungeschwächter Personen viel höher, wobei 8% bis 40% der Patienten auf der Intensivstation Dekubitus entwickeln. Die Dekubitusprävalenz hängt jedoch stark von der Methodik der Datenerhebung ab. Unter Verwendung der Methodik des European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) liegen ähnliche Zahlen für Druckgeschwüre bei akut erkrankten Menschen im Krankenhaus vor. Es gibt Unterschiede zwischen den einzelnen Ländern, aber bei Anwendung dieser Methodik war die Dekubitusprävalenz in Europa durchweg hoch, von 8,3% (Italien) bis 22,9% (Schweden). Eine kürzlich in Jordanien durchgeführte Studie ergab ebenfalls eine Zahl in diesem Bereich. Einige Untersuchungen zeigen Unterschiede in der Dekubituserkennung bei weißen und schwarzen Bewohnern von Pflegeheimen.
