Die meisten Menschen mit Gallensteinen haben keine Symptome. Wenn sich ein Gallenstein im zystischen Gang festsetzt, kommt es zu einer Gallenkolik. Gallenkoliken sind Bauchschmerzen im rechten oberen Quadranten oder im Epigastrium. Sie ist episodisch, tritt nach dem Verzehr fettiger oder fetter Speisen auf und führt zu Übelkeit und/oder Erbrechen. Menschen, die an Cholezystitis leiden, haben am häufigsten Symptome einer Gallenkolik, bevor sie eine Cholezystitis entwickeln. Die Schmerzen werden bei einer Cholezystitis stärker und konstanter. Übelkeit ist häufig und Erbrechen tritt bei 75% der Menschen mit Cholezystitis auf. Zusätzlich zu den Bauchschmerzen können auch Schmerzen in der rechten Schulter vorhanden sein.
Bei körperlicher Untersuchung tritt häufig Fieber auf. Eine Gallenblase mit Cholezystitis ist fast immer empfindlich bei Berührung. Aufgrund der Entzündung kann ihre Grösse bei 25-50% der Menschen mit Cholezystitis von aussen am Körper ertastet werden. Schmerzen mit tiefer Einatmung, die beim Drücken auf den rechten oberen Quadranten des Abdomens zum Atemstillstand führen, verursachen in der Regel Schmerzen (Murphy-Zeichen). Das Murphy-Zeichen ist empfindlich, aber nicht spezifisch für eine Cholezystitis. Eine Gelbfärbung der Haut (Gelbsucht) kann auftreten, ist aber oft mild. Eine schwere Gelbsucht deutet auf eine andere Ursache der Symptome wie z.B. Choledocholithiasis hin. Bei Menschen, die alt sind, an Diabetes leiden, chronisch krank sind oder deren Immunsystem geschwächt ist, können vage Symptome auftreten, zu denen Fieber oder lokalisierte Empfindlichkeit nicht unbedingt gehören.
Komplikationen
Eine Reihe von Komplikationen kann bei einer Cholezystitis auftreten, wenn sie nicht frühzeitig erkannt oder richtig behandelt wird. Zu den Anzeichen von Komplikationen gehören hohes Fieber, Schock und Gelbsucht. Zu den Komplikationen gehören die folgenden:
Die Cholezystitis führt dazu, dass die Gallenblase gedehnt und fest wird. Die Dehnung kann zu einer verminderten Durchblutung der Gallenblase führen, was zum Absterben von Gewebe und schließlich zu Wundbrand führt. Wenn das Gewebe abgestorben ist, ist die Gallenblase einem stark erhöhten Risiko einer Ruptur (Perforation) ausgesetzt. Eine Ruptur kann auch bei chronischer Cholezystitis auftreten. Die Ruptur ist eine seltene, aber schwerwiegende Komplikation, die zur Abszessbildung oder Peritonitis führt. Eine massive Ruptur der Gallenblase hat eine Sterblichkeitsrate von 30%.
Empyema
Unbehandelte Cholezystitis kann zu einer verschlimmerten Entzündung und infizierter Galle führen, die zu einer Ansammlung von Eiter um die Gallenblase herum, auch als Empyem bekannt, führen kann. Die Symptome des Empyems ähneln der unkomplizierten Cholezystitis, sind aber schwerer: hohes Fieber, starke Bauchschmerzen, stärker erhöhte weiße Blutkörperchen.
Fistelbildung und Gallenstein-Ileus
Die Entzündung der Cholezystitis kann zu Verwachsungen zwischen der Gallenblase und anderen Teilen des Gastrointestinaltraktes, am häufigsten dem Zwölffingerdarm, führen. Diese Verwachsungen können zur Bildung direkter Verbindungen zwischen der Gallenblase und dem Gastrointestinaltrakt führen, die als Fisteln bezeichnet werden. Durch diese direkten Verbindungen können Gallensteine von der Gallenblase in den Darm gelangen. Gallensteine können sich im Gastrointestinaltrakt festsetzen, am häufigsten an der Verbindung zwischen Dünn- und Dickdarm (Ileozökalklappe). Wenn ein Gallenstein eingeklemmt wird, kann es zu einem Darmverschluss">Darmverschluss, dem so genannten Gallensteinileus, kommen, der zu Bauchschmerzen, Erbrechen, Verstopfung und abdominaler Dehnung führt.
Ursachen
Cholezystitis tritt auf, wenn sich die Gallenblase entzündet. Gallensteine sind die häufigste Ursache für eine Gallenblasenentzündung, sie kann aber auch durch eine Blockade durch einen Tumor oder eine Vernarbung des Gallenganges entstehen. Der grösste Risikofaktor für eine Cholezystitis sind Gallensteine. Zu den Risikofaktoren für Gallensteine gehören das weibliche Geschlecht, zunehmendes Alter, Schwangerschaft, orale Kontrazeptiva, Übergewicht, Diabetes mellitus, ethnische Zugehörigkeit (nordamerikanische Ureinwohner), rascher Gewichtsverlust.
Akute calculöse Cholezystitis
Gallensteine, die den Gallefluss blockieren, machen 90% der Fälle von Cholezystitis (akute calculöse Cholezystitis) aus. Die Blockade des Gallenflusses führt zu einer Verdickung und Ansammlung von Galle, die eine vergrößerte, gerötete und gespannte Gallenblase verursacht. Die Gallenblase ist anfänglich steril, wird aber häufig durch Bakterien, vorwiegend E. coli, Klebsiella, Streptokokken und Clostridium-Arten, infiziert. Die Entzündung kann sich auf die äußere Hülle der Gallenblase und umliegende Strukturen wie das Zwerchfell ausbreiten und Schmerzen in der rechten Schulter verursachen.
Akalkulöse Cholezystitis
Bei der akzessiven Cholezystitis befindet sich kein Stein in den Gallenwegen. Sie macht 5-10% aller Fälle von Cholezystitis aus und ist mit hohen Morbiditäts- und Mortalitätsraten verbunden. Die akzessive Cholezystitis tritt typischerweise bei Menschen auf, die hospitalisiert und kritisch krank sind. Männer entwickeln häufiger eine akute Cholezystitis nach einer Operation, wenn kein Trauma vorliegt. Sie ist mit vielen Ursachen wie Vaskulitis, Chemotherapie, schweren Traumata oder Verbrennungen verbunden.
Das Krankheitsbild der akzessiven Cholezystitis ähnelt dem der kalkulierten Cholezystitis. Bei den Patienten ist eine Gelbfärbung der Haut (Gelbsucht) wahrscheinlicher als bei der kalkulierten Cholezystitis. Die Ultraschall- oder Computertomographie zeigt häufig eine unbewegliche, vergrößerte Gallenblase. Die Behandlung umfasst sofortige Antibiotika und eine Cholezystektomie innerhalb von 24-72 Stunden.
Chronische Cholezystitis
Die chronische Cholezystitis tritt nach wiederholten Episoden einer akuten Cholezystitis auf und ist fast immer auf Gallensteine zurückzuführen. Die chronische Cholezystitis kann asymptomatisch verlaufen, als schwererer Fall einer akuten Cholezystitis auftreten oder zu einer Reihe von Komplikationen wie Gangrän, Perforation oder Fistelbildung führen.
Die Xanthogranulomatöse Cholezystitis (XGC) ist eine seltene Form der chronischen Cholezystitis, die einen Gallenblasenkrebs nachahmt, obwohl sie nicht karzinomatös ist. Sie wurde erstmals 1976 von McCoy und Kollegen in der medizinischen Literatur beschrieben.
Mechanismus
Eine Blockade des Gallengangs durch einen Gallenstein führt zu einer Ansammlung von Galle in der Gallenblase und zu einem erhöhten Druck in der Gallenblase. Konzentrierte Galle, Druck und manchmal bakterielle Infektionen reizen und beschädigen die Gallenblasenwand, was zu einer Entzündung und Schwellung der Gallenblase führt. Entzündung und Schwellung der Gallenblase können den normalen Blutfluss in Bereiche der Gallenblase verringern, was aufgrund von Sauerstoffmangel zum Zelltod führen kann.
Diagnose
Die Diagnose einer Cholezystitis ergibt sich aus der Anamnese (Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Fieber) und den körperlichen Untersuchungen sowie aus Labor- und Ultraschalluntersuchungen. Das Boas-Zeichen, d.h. Schmerzen im Bereich unterhalb des rechten Schulterblattes, kann ein Symptom einer akuten Cholezystitis sein.
Bluttests
Bei Verdacht auf Cholezystitis werden Blutuntersuchungen auf Entzündungsmarker (z.B. Vollblutbild, C-reaktives Protein) sowie auf den Bilirubinspiegel durchgeführt, um eine Blockade der Gallenwege festzustellen. Das Vollblutbild zeigt typischerweise ein erhöhtes weißes Blutbild (12.000-15.000/mcL). C-reaktives Protein ist normalerweise erhöht, obwohl es in den Vereinigten Staaten nicht allgemein gemessen wird. Der Bilirubinspiegel ist oft leicht erhöht (1-4 mg/dL). Wenn die Bilirubinwerte stärker erhöht sind, sollten alternative oder zusätzliche Diagnosen in Betracht gezogen werden, wie z.B. Gallenstein, der den Hauptgallengang blockiert (Hauptgallengangsstein). Weniger häufig sind die Aminotransferasen im Blut erhöht. Der Grad der Erhöhung dieser Laborwerte kann vom Grad der Entzündung der Gallenblase abhängen.
Bildgebung
Der abdominale Ultraschall des rechten oberen Quadranten wird am häufigsten zur Diagnose einer Cholezystitis eingesetzt. Ultraschallbefunde, die auf eine akute Cholezystitis hindeuten, umfassen Gallensteine, Flüssigkeit in der Umgebung der Gallenblase, eine Verdickung der Gallenblasenwand (Wanddicke über 3 mm), eine Dilatation des Gallengangs und das sonographische Murphy-Zeichen. Aufgrund der höheren Sensitivität kann die Hepatische Iminodiessigsäure (HIDA)-Untersuchung verwendet werden, wenn Ultraschall nicht diagnostisch ist. Auch bei Verdacht auf Komplikationen wie Perforation oder Gangrän kann eine CT-Untersuchung durchgeführt werden.
Differentialdiagnosen
Viele andere Diagnosen können ähnliche Symptome wie eine Cholezystitis aufweisen. Zudem sind die Symptome der chronischen Cholezystitis häufig vage und können mit anderen Krankheiten verwechselt werden. Zu diesen alternativen Diagnosen gehören unter anderem
Für die meisten Menschen mit akuter Cholezystitis ist die Behandlung der Wahl die chirurgische Entfernung der Gallenblase, die laparoskopische Cholezystektomie. Die laparoskopische Cholezystektomie wird über mehrere kleine Schnitte an verschiedenen Stellen des Abdomens durchgeführt. Mehrere Studien haben die Überlegenheit der laparoskopischen Cholezystektomie im Vergleich zur offenen Cholezystektomie (unter Verwendung eines grossen Schnittes im rechten Oberbauch unter dem Brustkorb) gezeigt. Menschen, die sich einer laparoskopischen Operation unterziehen, berichten über weniger Schmerzen nach der Operation, weniger langfristige Komplikationen und weniger Behinderungen nach der Operation. Darüber hinaus ist die laparoskopische Operation mit einer geringeren Rate von Infektionen an der Operationsstelle verbunden.
In den Tagen vor der laparoskopischen Operation zeigten Studien, dass die Ergebnisse nach einer frühzeitigen Entfernung der Gallenblase besser waren, vorzugsweise innerhalb der ersten Woche. Eine frühe laparoskopische Cholezystektomie (innerhalb von 7 Tagen nach dem Besuch eines Arztes mit Symptomen) im Vergleich zu einer verzögerten Behandlung (mehr als 6 Wochen) kann zu kürzeren Krankenhausaufenthalten und einem geringeren Risiko für die Notwendigkeit eines Notfallverfahrens führen. Es gibt keinen Unterschied in Bezug auf negative Ergebnisse wie Gallengangsverletzungen oder die Umstellung auf eine offene Cholezystektomie. Bei einer frühen Cholezystektomie ist der häufigste Grund für die Umstellung auf eine offene Operation eine Entzündung, die das Calot'sche Dreieck verdeckt. Bei einer verzögerten Operation waren fibrotische Verwachsungen der häufigste Grund für die Umstellung auf eine offene Operation.
Andere
Unterstützende Maßnahmen können vor der Operation eingeleitet werden. Zu diesen Maßnahmen gehört die Flüssigkeitsreanimation. Intravenöse Opioide können zur Schmerzkontrolle eingesetzt werden.
Antibiotika sind oft nicht erforderlich. Wenn sie eingesetzt werden, sollten sie auf enterische Organismen (z.B. Enterobacteriaceae) wie E. coli und Bacteroides abzielen. Dabei kann es sich um ein Breitbandantibiotikum wie Piperacillin-Tazobactam, Ampicillin-Sulbactam, Ticarcillin-Clavulanat (Timentin), ein Cephalosporin der dritten Generation (z.B. Ceftriaxon) oder ein Chinolon-Antibiotikum (z.B. Ciprofloxacin) sowie um anaerobe Bakterien wie Metronidazol handeln. Bei Penicillinallergikern kann Aztreonam oder ein Chinolon mit Metronidazol verwendet werden.
Bei einer schweren Entzündung, einem Schock oder wenn die Person ein erhöhtes Risiko für eine Vollnarkose (erforderlich für eine Cholezystektomie) hat, kann ein interventioneller Radiologe einen perkutanen Drainagekatheter in die Gallenblase einführen ("perkutane Cholezystomiekanüle") und die Person mit Antibiotika behandeln, bis die akute Entzündung abklingt. Eine Cholezystektomie kann dann gerechtfertigt sein, wenn sich der Zustand der Person verbessert.
Homöopathische Ansätze zur Behandlung der Cholezystitis sind nicht evidenzbasiert und sollten nicht an Stelle einer Operation angewendet werden.
Epidemiologie
Cholezystitis ist weltweit für 3-10% der Fälle von Bauchschmerzen verantwortlich. Im Jahr 2012 verursachte Cholezystitis in den USA schätzungsweise 651.829 Notaufnahmebesuche und 389.180 Krankenhauseinweisungen. Die Sterblichkeitsrate in den USA lag 2012 bei 0,7 pro 100.000 Menschen. Die Häufigkeit der Cholezystitis ist bei Menschen im Alter von 50 bis 69 Jahren am höchsten.
