Cholera

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Anzeichen und Symptome

Die Hauptsymptome der Cholera sind starker Durchfall und Erbrechen der klaren Flüssigkeit. Diese Symptome beginnen in der Regel plötzlich, einen halben Tag bis fünf Tage nach Einnahme der Bakterien. Der Durchfall wird in der Natur häufig als "Reiswasser" bezeichnet und kann einen fischigen Geruch haben. Eine unbehandelte Person mit Cholera kann täglich 10 bis 20 Liter Durchfall produzieren. Schwere Cholera, ohne Behandlung, tötet etwa die Hälfte der Betroffenen. Wird der schwere Durchfall nicht behandelt, kann es zu einer lebensbedrohlichen Dehydrierung und Elektrolyt-Ungleichgewichten kommen. Schätzungen des Verhältnisses von asymptomatischen zu symptomatischen Infektionen liegen zwischen 3 und 100. Die Cholera wird als "blauer Tod" bezeichnet, weil die Haut eines Menschen durch extremen Flüssigkeitsverlust bläulich-grau werden kann. Fieber ist selten und sollte den Verdacht auf eine Sekundärinfektion wecken. Die Patienten können lethargisch sein und haben versunkene Augen, trockenen Mund, kalte, feuchte Haut oder faltige Hände und Füße. Kussmaul-Atmung, ein tiefes und arbeitsintensives Atemmuster, kann aufgrund von Azidose durch Stuhlbikarbonatverluste und Milchsäurebildung in Verbindung mit schlechter Durchblutung auftreten. Der Blutdruck sinkt durch Dehydrierung, der periphere Puls ist schnell und schwach und die Urinproduktion nimmt mit der Zeit ab. Muskelkrämpfe und -schwäche, Bewusstseinsveränderungen, Anfälle oder sogar Koma aufgrund von Elektrolyt-Ungleichgewichten sind vor allem bei Kindern weit verbreitet.

Ursache

Übertragung

Cholera wurde in zwei Tierpopulationen gefunden: Schalentiere und Plankton. Die Übertragung erfolgt in der Regel über den fäkal-oralen Weg von kontaminierten Lebensmitteln oder Wasser, die durch mangelnde Hygiene verursacht werden. Die meisten Cholerafälle in den entwickelten Ländern sind auf die Übertragung durch Lebensmittel zurückzuführen, während es in den Entwicklungsländern häufiger Wasser ist. Die Übertragung von Nahrungsmitteln kann bei der Ernte von Meeresfrüchten wie Austern in mit Abwasser infizierten Gewässern auftreten, da sich Vibrio cholerae in planktonischen Krustentieren ansammelt und die Austern das Zooplankton fressen. Menschen, die mit Cholera infiziert sind, haben oft Durchfall, und es kann zu einer Krankheitsübertragung kommen, wenn dieser hochflüssige Stuhl, umgangssprachlich "Reiswasser" genannt, das von anderen benutzte Wasser verunreinigt. Ein einziges Durchfallereignis kann eine Million Mal mehr V. cholerae in der Umwelt verursachen. Die Quelle der Verunreinigung sind typischerweise andere Cholera-Patienten, wenn ihr unbehandelter Durchfall in Gewässer, Grundwasser oder Trinkwasser gelangen darf. Das Trinken von kontaminiertem Wasser und der Verzehr von im Wasser gewaschenen Lebensmitteln sowie von Schalentieren, die in den betroffenen Gewässern leben, kann eine Infektion verursachen. Cholera wird selten direkt von Mensch zu Mensch übertragen. V. cholerae existiert auch außerhalb des menschlichen Körpers in natürlichen Wasserquellen, entweder allein oder durch Wechselwirkung mit Phytoplankton, Zooplankton oder biotischen und abiotischen Detritus. Das Trinken von solchem Wasser kann auch ohne vorherige Verunreinigung durch Fäkalien zur Erkrankung führen. In der aquatischen Umwelt gibt es jedoch selektive Drücke, die die Virulenz von V. cholerae verringern können. Insbesondere weisen Tiermodelle darauf hin, dass sich das Transkriptionsprofil des Erregers verändert, wenn er sich auf den Eintritt in eine aquatische Umwelt vorbereitet. Diese transkriptionelle Veränderung führt zu einem Verlust der Fähigkeit von V. cholerae, auf Standardmedien kultiviert zu werden, einem Phänotyp, der als"lebensfähig aber nicht kultivierbar" (VBNC) oder konservativ"aktiv aber nicht kultivierbar" (ABNC) bezeichnet wird. Eine Studie zeigt, dass die Kultivierbarkeit von V. cholerae innerhalb von 24 Stunden nach Eintritt ins Wasser um 90% sinkt und dass dieser Verlust an Kultivierbarkeit mit einem Verlust an Virulenz verbunden ist. Es gibt sowohl toxische als auch ungiftige Stämme. Ungiftige Stämme können durch einen gemäßigten Bakteriophagen toxisch werden.

Anfälligkeit

Etwa 100 Millionen Bakterien müssen typischerweise aufgenommen werden, um bei einem normalen gesunden Erwachsenen Cholera zu verursachen. Diese Dosis ist jedoch geringer bei denen mit vermindertem Magensäuregehalt (z.B. bei Verwendung von Protonenpumpenhemmern). Auch Kinder sind anfälliger, wobei die Zwei- bis Vierjährigen die höchsten Infektionsraten aufweisen. Die Anfälligkeit für Cholera wird auch durch die Blutgruppe beeinflusst, wobei diejenigen mit Blutgruppe O am anfälligsten sind. Personen mit verminderter Immunität, wie z.B. Personen mit AIDS oder unterernährte Kinder, haben ein höheres Risiko, einen schweren Fall zu erleiden, wenn sie sich infizieren. Jede Person, auch ein gesunder Erwachsener im mittleren Alter, kann einen schweren Fall erleben, und jeder Fall sollte am Flüssigkeitsverlust gemessen werden, vorzugsweise in Absprache mit einem professionellen Gesundheitsdienstleister. Die genetische Mutation der Mukoviszidose, die beim Menschen als Delta-F508 bekannt ist, soll einen selektiven heterozygoten Vorteil haben: Heterozygote Träger der Mutation (die also nicht von der Mukoviszidose betroffen sind) sind resistenter gegen V. cholerae Infektionen. In diesem Modell stört der genetische Mangel in den Mukoviszidose-Transmembrankanalproteinen die Bindung von Bakterien an das Darmepithel und reduziert so die Auswirkungen einer Infektion.

Mechanismus

Beim Verzehr überleben die meisten Bakterien die sauren Bedingungen des menschlichen Magens nicht. Die wenigen überlebenden Bakterien konservieren ihre Energie und die gespeicherten Nährstoffe während der Magenpassage, indem sie die Proteinproduktion unterbrechen. Wenn die überlebenden Bakterien den Magen verlassen und den Dünndarm erreichen, müssen sie sich durch den dicken Schleim, der den Dünndarm auskleidet, bis zu den Darmwänden treiben, wo sie sich anlagern und gedeihen können. Sobald die Cholerabakterien die Darmwand erreichen, brauchen sie die Flagellen nicht mehr zu bewegen. Die Bakterien hören auf, das Protein Flagellin zu produzieren, um Energie und Nährstoffe zu sparen, indem sie die Mischung der Proteine, die sie als Reaktion auf die veränderte chemische Umgebung exprimieren, verändern. Bei Erreichen der Darmwand beginnt V. cholerae mit der Produktion der toxischen Proteine, die dem Infizierten einen wässrigen Durchfall verursachen. Dadurch gelangen die sich vermehrenden neuen Generationen von V. cholerae Bakterien in das Trinkwasser des nächsten Wirtes, wenn keine geeigneten Hygienemaßnahmen vorhanden sind. Das Cholera-Toxin (CTX oder CT) ist ein oligomerer Komplex, der aus sechs Protein-Untereinheiten besteht: einer einzigen Kopie der A-Untereinheit (Teil A) und fünf Kopien der B-Untereinheit (Teil B), die durch eine Disulfidbindung verbunden sind. Die fünf B-Untereinheiten bilden einen fünfgliedrigen Ring, der an GM1-Ganglioside auf der Oberfläche der Darmepithelzellen bindet. Der A1-Anteil der A-Untereinheit ist ein Enzym, das ADP-Ribosylate G-Proteine, während die A2-Kette in die zentrale Pore des B-Untereinheitsrings passt. Nach der Bindung wird der Komplex über eine rezeptorvermittelte Endozytose in die Zelle eingebracht. Im Inneren der Zelle wird die Disulfidbindung reduziert und die A1-Untereinheit wird zur Bindung an ein menschliches Partnerprotein namens ADP-Ribosylierungsfaktor 6 (Arf6) freigegeben. Durch die Bindung wird die aktive Stelle freigelegt und die Gs-Alpha-Untereinheit des heterotrimeren G-Proteins dauerhaft ribosyliert. Dies führt zu einer konstitutiven cAMP-Produktion, die wiederum zur Sekretion von Wasser, Natrium, Kalium und Bicarbonat in das Lumen des Dünndarms und zur schnellen Dehydrierung führt. Das für das Cholera-Toxin kodierende Gen wurde durch horizontalen Gentransfer in V. cholerae eingebracht. Virulente Stämme von V. cholerae tragen eine Variante eines gemäßigten Bakteriophagen namens CTXφ. Mikrobiologen haben die genetischen Mechanismen untersucht, mit denen die V. cholerae Bakterien die Produktion einiger Proteine und die Produktion anderer Proteine abschalten, wenn sie auf die Reihe von chemischen Umgebungen reagieren, die sie durch den Magen, durch die Schleimhaut des Dünndarms und auf die Darmwand treffen. Von besonderem Interesse sind die genetischen Mechanismen, durch die Cholerabakterien die Proteinproduktion der Toxine einschalten, die mit den Mechanismen der Wirtszelle interagieren, um Chloridionen in den Dünndarm zu pumpen, wodurch ein ionischer Druck entsteht, der verhindert, dass Natriumionen in die Zelle gelangen. Die Chlorid- und Natriumionen bilden eine Salzwasserumgebung im Dünndarm, die durch Osmose bis zu sechs Liter Wasser pro Tag durch die Darmzellen ziehen kann, wodurch die massiven Mengen an Durchfall entstehen. Der Wirt kann schnell austrocknen, wenn nicht eine geeignete Mischung aus verdünntem Salzwasser und Zucker genommen wird, um das Blutwasser und die im Durchfall verlorenen Salze zu ersetzen. Durch das Einfügen einzelner, aufeinanderfolgender Abschnitte der V. cholerae DNA in die DNA anderer Bakterien, wie z.B. E. coli, die die Proteintoxine nicht natürlich produzieren würden, haben die Forscher die Mechanismen untersucht, mit denen V. cholerae auf die sich verändernden chemischen Umgebungen des Magens, der Schleimhäute und der Darmwand reagiert. Forscher haben eine komplexe Kaskade von regulatorischen Proteinen entdeckt, die die Expression von V. cholerae virulence determinants kontrolliert. In Reaktion auf die chemische Umgebung an der Darmwand produzieren die V. cholerae Bakterien die TcpP/TcpH-Proteine, die zusammen mit den ToxR/ToxS-Proteinen die Expression des ToxT-Regulationsproteins aktivieren. ToxT aktiviert dann direkt die Expression von Virulenzgenen, die die Toxine produzieren, wodurch Durchfall bei der infizierten Person entsteht und die Bakterien den Darm besiedeln können. Die aktuelle Forschung zielt darauf ab, "das Signal zu entdecken, das die Cholera-Bakterien dazu bringt, das Schwimmen aufzugeben und den Dünndarm zu kolonisieren (d.h. an den Zellen des Dünndarms zu haften)".

Genetische Struktur

Verstärkte Fragmentlänge Polymorphismus Fingerabdruck der pandemischen Isolate von V. cholerae hat Unterschiede in der genetischen Struktur gezeigt. Zwei Cluster wurden identifiziert: Cluster I und Cluster II. Cluster I besteht zum größten Teil aus Stämmen aus den 60er und 70er Jahren, während Cluster II hauptsächlich Stämme aus den 80er und 90er Jahren enthält, die auf der Veränderung der Klonstruktur basieren. Diese Gruppierung von Stämmen zeigt sich am besten in den Stämmen des afrikanischen Kontinents.

Antibiotikaresistenz

In vielen Regionen der Welt nimmt die Antibiotikaresistenz innerhalb der Cholera-Bakterien zu. In Bangladesch beispielsweise sind die meisten Fälle resistent gegen Tetracyclin, Trimethoprim-Sulfamethoxazol und Erythromycin. Für die Identifizierung von multiresistenten Fällen stehen schnelle diagnostische Testverfahren zur Verfügung. In In-vitro-Studien wurden antimikrobielle Mittel der neuen Generation entdeckt, die gegen Cholera-Bakterien wirksam sind.

Diagnose

Zur Bestimmung von V. cholerae steht ein Schnelltest zur Verfügung. In den Proben, die positiv getestet werden, sollten weitere Tests zur Bestimmung der Antibiotikaresistenz durchgeführt werden. In epidemischen Situationen kann eine klinische Diagnose durch eine Anamnese und eine kurze Untersuchung gestellt werden. Die Behandlung wird in der Regel ohne oder vor der Bestätigung durch eine Laboranalyse begonnen. Stuhl- und Tupferproben, die im akuten Stadium der Erkrankung vor der Verabreichung von Antibiotika entnommen werden, sind die nützlichsten Proben für die Labordiagnostik. Bei Verdacht auf eine Choleraepidemie ist der häufigste Erreger V. cholerae O1. Wenn V. cholerae serogroup O1 nicht isoliert ist, sollte das Labor auf V. cholerae O139 testen. Wird jedoch keiner dieser Organismen isoliert, ist es notwendig, Stuhlproben an ein Referenzlabor zu schicken. Eine Infektion mit V. cholerae O139 sollte auf die gleiche Weise wie bei V. cholerae O1 gemeldet und behandelt werden. Die damit verbundene Durchfallerkrankung sollte als Cholera bezeichnet werden und muss in den USA gemeldet werden.

Prävention

Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) empfiehlt, sich auf Prävention, Vorsorge und Reaktion zur Bekämpfung der Ausbreitung der Cholera zu konzentrieren. Sie betonen auch die Bedeutung eines wirksamen Überwachungssystems. Regierungen können in all diesen Bereichen eine Rolle spielen. Obwohl die Cholera lebensbedrohlich sein kann, ist die Vorbeugung der Krankheit in der Regel einfach, wenn angemessene Hygienepraktiken befolgt werden. In den entwickelten Ländern ist die Cholera aufgrund der nahezu universellen, fortschrittlichen Wasseraufbereitungs- und Abwasserentsorgungspraktiken selten. Der letzte große Ausbruch der Cholera in den Vereinigten Staaten fand beispielsweise 1910-1911 statt. Cholera ist vor allem in Entwicklungsländern ein Risiko. Effektive Hygienepraktiken, wenn sie rechtzeitig eingeführt und eingehalten werden, reichen in der Regel aus, um eine Epidemie zu stoppen. Entlang des Cholera-Übertragungsweges gibt es mehrere Punkte, an denen die Ausbreitung gestoppt werden kann:
  • Sterilisation: Die ordnungsgemäße Entsorgung und Behandlung aller Materialien, die mit dem Kot der Cholera-Opfer in Berührung gekommen sind (z.B. Kleidung, Bettwäsche usw.), ist unerlässlich. Diese sollten durch Waschen in heißem Wasser, wenn möglich mit Chlorbleiche, desinfiziert werden. Hände, die Cholera-Patienten oder deren Kleidung, Bettwäsche usw. berühren, sollten gründlich gereinigt und mit chloriertem Wasser oder anderen wirksamen antimikrobiellen Mitteln desinfiziert werden.
  • Abwasser- und Fäkalschlammmanagement: In den von der Cholera betroffenen Gebieten müssen Abwasser und Fäkalschlamm sorgfältig behandelt und behandelt werden, um die Ausbreitung dieser Krankheit über menschliche Ausscheidungen zu verhindern. Die Bereitstellung von Sanitäranlagen und Hygiene ist eine wichtige Präventionsmaßnahme. Offener Stuhlgang, Freisetzung von unbehandeltem Abwasser oder Einleitung von Fäkalschlamm aus Grubenlatrinen oder Klärgruben in die Umwelt müssen verhindert werden. In vielen von der Cholera betroffenen Gebieten gibt es einen geringen Grad an Abwasserbehandlung. Daher kann die Einführung von Trockentoiletten, die nicht zur Wasserverschmutzung beitragen, da sie nicht mit Wasser spülen, eine interessante Alternative zu Spültoiletten sein.
  • Quellen: Warnungen vor einer möglichen Cholerakontamination sollten um kontaminierte Wasserquellen herum angebracht werden, mit Hinweisen zur Dekontaminierung des Wassers (Kochen, Chlorierung usw.) für eine mögliche Verwendung.
  • Wasseraufbereitung Das gesamte zum Trinken, Waschen oder Kochen verwendete Wasser sollte entweder durch Kochen, Chlorierung, Ozonwasserbehandlung, Sterilisation mit ultraviolettem Licht (z.B. durch solare Wasserdesinfektion) oder antimikrobielle Filtration in allen Bereichen, in denen Cholera auftreten kann, sterilisiert werden. Chlorung und Kochen sind oft die kostengünstigsten und effektivsten Mittel, um die Übertragung zu stoppen. Tuchfilter oder Sari-Filtration, obwohl sehr einfach, haben das Auftreten von Cholera in armen Dörfern in Bangladesch, die auf unbehandeltes Oberflächenwasser angewiesen sind, deutlich reduziert. Bessere antimikrobielle Filter, wie sie in modernen individuellen Wasseraufbereitungskits enthalten sind, sind am effektivsten. Gesundheitserziehung und die Einhaltung angemessener Hygienepraktiken sind von größter Bedeutung, um die Übertragung von Cholera und anderen Krankheiten zu verhindern und zu kontrollieren.
Das Händewaschen mit Seife oder Asche nach der Benutzung einer Toilette und vor dem Umgang mit Lebensmitteln oder Essen wird ebenfalls von der WHO Afrika zur Cholera-Prävention empfohlen.

Überwachung

Medien abspielen Überwachung und zeitnahe Berichterstattung ermöglichen eine schnelle Eindämmung von Choleraepidemien. Cholera ist in vielen endemischen Ländern eine jahreszeitlich bedingte Krankheit, die vor allem in der Regenzeit auftritt. Überwachungssysteme können bei Ausbrüchen frühzeitig alarmieren, was zu einer koordinierten Reaktion führt und bei der Erstellung von Bereitschaftsplänen hilft. Effiziente Überwachungssysteme können auch die Risikobewertung für potenzielle Cholera-Ausbrüche verbessern. Das Verständnis der Saisonalität und des Ortes der Ausbrüche gibt Hinweise zur Verbesserung der Cholerakontrolle für die am stärksten gefährdeten Bevölkerungsgruppen. Für eine wirksame Prävention ist es wichtig, dass die Fälle den nationalen Gesundheitsbehörden gemeldet werden.

Impfstoff

Es gibt eine Reihe von sicheren und wirksamen oralen Impfstoffen gegen Cholera. Die Weltgesundheitsorganisation verfügt über drei präqualifizierte orale Cholera-Impfstoffe (OCVs): Dukoral, Sanchol und Euvichol. Dukoral, ein oral verabreichter, inaktivierter Ganzzell-Impfstoff, hat eine Gesamtwirkung von etwa 52% im ersten Jahr nach der Verabreichung und 62% im zweiten Jahr, mit minimalen Nebenwirkungen. Es ist in über 60 Ländern erhältlich. Allerdings wird es derzeit von den Centers for Disease Control and Prevention (CDC) für die meisten Menschen, die aus den Vereinigten Staaten in endemische Länder reisen, nicht empfohlen. Der Impfstoff, den die FDA empfiehlt, Vaxchora, ist ein oral verabreichter Lebendimpfstoff, der als Einzeldosis wirksam ist. Ein injizierbarer Impfstoff war zwei bis drei Jahre lang wirksam. Die Schutzwirkung war bei Kindern unter 5 Jahren um 28% geringer. Ab 2010 ist sie jedoch nur noch eingeschränkt verfügbar. Es wird daran gearbeitet, die Rolle der Massenimpfung zu untersuchen. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) empfiehlt die Impfung von Risikogruppen wie Kindern und Menschen mit HIV in Ländern, in denen diese Krankheit endemisch ist. Wenn Menschen breit geimpft werden, ergibt sich eine Herdenimmunität, mit einem Rückgang der Kontamination in der Umwelt.

Sari-Filterung

Eine effektive und relativ kostengünstige Methode, um die Übertragung von Cholera zu verhindern, ist die Verwendung eines gefalteten Sari (ein langes Tuchkleidungsstück) zum Filtern von Trinkwasser. In Bangladesch wurde festgestellt, dass diese Praxis die Cholera-Rate um fast die Hälfte reduziert. Dabei wird ein Sari vier- bis achtmal gefaltet. Zwischen den Anwendungen sollte das Tuch in sauberem Wasser gespült und in der Sonne getrocknet werden, um Bakterien abzutöten. Ein Nylontuch scheint auch zu funktionieren, ist aber nicht so günstig.

Behandlung

Anhaltendes Essen beschleunigt die Wiederherstellung der normalen Darmfunktion. Die Weltgesundheitsorganisation empfiehlt dies generell für Fälle von Durchfall, unabhängig von der zugrunde liegenden Ursache. Ein CDC-Trainingshandbuch speziell für Cholera-Zustände: "Stillen Sie Ihr Baby weiter, wenn es wässrigen Durchfall hat, auch wenn es zur Behandlung unterwegs ist. Erwachsene und ältere Kinder sollten weiterhin häufig essen."

Flüssigkeiten

Der häufigste Fehler bei der Versorgung von Patienten mit Cholera ist die Unterschätzung der benötigten Flüssigkeitsgeschwindigkeit und -menge. In den meisten Fällen kann die Cholera erfolgreich mit einer oralen Rehydratationstherapie (ORT) behandelt werden, die hochwirksam, sicher und einfach zu verabreichen ist. Aufgrund der höheren Effizienz werden Lösungen auf Reisbasis gegenüber Lösungen auf Glucosebasis bevorzugt. In schweren Fällen mit starker Dehydrierung kann eine intravenöse Rehydrierung erforderlich sein. Ringerlaktat ist die bevorzugte Lösung, oft mit Kaliumzusatz. Große Mengen und kontinuierlicher Ersatz bis zum Abklingen des Durchfalls können erforderlich sein. Zehn Prozent des Körpergewichts einer Person in Flüssigkeit müssen in den ersten zwei bis vier Stunden verabreicht werden. Diese Methode wurde erstmals während des Befreiungskrieges in Bangladesch massenhaft erprobt und hat sich als sehr erfolgreich erwiesen. Trotz weit verbreiteter Überzeugungen sind Fruchtsäfte und kohlensäurehaltige Getränke wie Cola nicht ideal für die Rehydrierung von Menschen mit schweren Darminfektionen, und ihr übermäßiger Zuckergehalt kann sogar die Wasseraufnahme beeinträchtigen. Wenn kommerziell hergestellte orale Rehydratationslösungen zu teuer oder schwer erhältlich sind, können Lösungen hergestellt werden. Ein solches Rezept erfordert 1 Liter abgekochtes Wasser, 1/2 Teelöffel Salz, 6 Teelöffel Zucker und zugesetzte Bananenpüree für Kalium und zur Geschmacksverbesserung.

Elektrolyte

Da es sich häufig um eine anfängliche Azidose handelt, kann der Kaliumspiegel normal sein, auch wenn große Verluste aufgetreten sind. Da die Dehydrierung korrigiert wird, kann der Kaliumspiegel schnell sinken und muss daher ersetzt werden. Dies kann durch den Verzehr von kaliumreichen Lebensmitteln wie Bananen oder Kokosnusswasser geschehen.

Antibiotika

Antibiotika-Behandlungen für ein bis drei Tage verkürzen den Krankheitsverlauf und reduzieren die Schwere der Symptome. Auch der Einsatz von Antibiotika reduziert den Flüssigkeitsbedarf. Die Menschen werden sich jedoch ohne sie erholen, wenn eine ausreichende Hydratation aufrechterhalten wird. Die Weltgesundheitsorganisation empfiehlt Antibiotika nur bei schwerer Dehydrierung. Doxycyclin wird typischerweise in erster Linie verwendet, obwohl einige Stämme von V. cholerae Resistenz gezeigt haben. Die Prüfung auf Resistenz während eines Ausbruchs kann helfen, geeignete zukünftige Entscheidungen zu treffen. Andere Antibiotika, die sich als wirksam erwiesen haben, sind Cotrimoxazol, Erythromycin, Tetracyclin, Chloramphenicol und Furazolidon. Fluorchinolone, wie Ciprofloxacin, können ebenfalls verwendet werden, aber es wurde von einer Resistenz berichtet. Antibiotika verbessern die Ergebnisse bei Personen, die sowohl stark als auch nicht stark dehydriert sind. Azithromycin und Tetracyclin können besser wirken als Doxycyclin oder Ciprofloxacin.

Zinkergänzung

In Bangladesch reduzierte die Zink-Ergänzung die Dauer und Schwere des Durchfalls bei Kindern mit Cholera, wenn sie mit Antibiotika und Rehydratationstherapie nach Bedarf verabreicht wurde. Es reduzierte die Dauer der Erkrankung um acht Stunden und die Menge des Durchfallstuhls um 10%. Supplementation scheint auch bei der Behandlung und Vorbeugung von infektiösem Durchfall aufgrund anderer Ursachen bei Kindern in Entwicklungsländern wirksam zu sein.

Prognose

Wenn Menschen mit Cholera schnell und richtig behandelt werden, liegt die Sterblichkeitsrate unter 1%, bei unbehandelter Cholera steigt sie jedoch auf 50-60%. Für bestimmte genetische Stämme der Cholera, wie die während der Epidemie 2010 in Haiti und des Ausbruchs 2004 in Indien, kann der Tod innerhalb von zwei Stunden nach der Erkrankung eintreten.

Epidemiologie

Cholera betrifft schätzungsweise 3-5 Millionen Menschen weltweit und verursacht 58.000-130.000 Todesfälle pro Jahr ab 2010. Dies geschieht vor allem in den Entwicklungsländern. In den frühen 1980er Jahren wird angenommen, dass die Sterbeziffern mehr als drei Millionen pro Jahr betragen haben. Es ist schwierig, die genaue Zahl der Fälle zu berechnen, da viele nicht gemeldet werden, weil sie befürchten, dass ein Ausbruch negative Auswirkungen auf den Tourismus eines Landes haben könnte. Die Cholera bleibt in vielen Teilen der Welt sowohl epidemisch als auch endemisch. Im Oktober 2016 begann ein Ausbruch der Cholera im vom Krieg verwüsteten Jemen. Die WHO nannte sie "den schlimmsten Cholera-Ausbruch der Welt". Obwohl viel über die Mechanismen der Ausbreitung der Cholera bekannt ist, hat dies nicht zu einem vollständigen Verständnis dessen geführt, was Cholera-Ausbrüche an manchen Orten verursacht und an anderen nicht. Fehlende Behandlung von menschlichem Kot und fehlende Behandlung von Trinkwasser erleichtern die Ausbreitung, aber Wasserkörper können als Reservoir dienen, und Meeresfrüchte, die über weite Strecken transportiert werden, können die Krankheit verbreiten. Die Cholera war in Amerika während des größten Teils des 20. Jahrhunderts nicht bekannt, tauchte aber gegen Ende dieses Jahrhunderts wieder auf.

Geschichte

Das Wort Cholera kommt aus dem Griechischen: χολέρα kholera von χολή kholē "bile". Die Cholera hat ihren Ursprung wahrscheinlich auf dem indischen Subkontinent, wie die jahrhundertelange Verbreitung in der Region zeigt. Frühe Ausbrüche auf dem indischen Subkontinent sind vermutlich das Ergebnis schlechter Lebensbedingungen und des Vorhandenseins von stillen Wasserbecken, die beide ideale Bedingungen für das Gedeihen der Cholera bieten. Die Krankheit verbreitete sich 1817 zunächst über Handelswege (Land und Meer) nach Russland, später in das übrige Europa und von Europa nach Nordamerika und in den Rest der Welt. Sieben Cholera-Pandemien sind in den letzten 200 Jahren aufgetreten, wobei die siebte Pandemie 1961 ihren Ursprung in Indonesien hatte. Die erste Cholera-Pandemie ereignete sich in der indischen Region Bengalen, in der Nähe von Kalkutta, von 1817 bis 1824. Die Krankheit verbreitete sich von Indien über Handelsrouten nach Südostasien, in den Nahen Osten, nach Europa und Ostafrika. Die zweite Pandemie dauerte von 1829 bis 1851 und betraf vor allem Nordamerika und Europa aufgrund der Fortschritte im Transportwesen und im Welthandel sowie der zunehmenden Migration von Menschen, einschließlich Soldaten. Die dritte Pandemie brach 1852 aus, dauerte bis 1860, erstreckte sich bis nach Nordafrika und erreichte Südamerika, erstmals speziell Brasilien. Die vierte Pandemie dauerte von 1863 bis 1875 und breitete sich von Indien bis Neapel und Spanien aus. Die fünfte Pandemie war von 1881-1896 und begann in Indien und breitete sich nach Europa, Asien und Südamerika aus. Die sechste Pandemie begann 1899-1923. Diese Epidemien waren aufgrund eines besseren Verständnisses der Cholera-Bakterien weniger tödlich. Ägypten, die arabische Halbinsel, Persien, Indien und die Philippinen waren während dieser Epidemien am stärksten betroffen, während andere Gebiete, wie Deutschland 1892 und Neapel 1910-1911, ebenfalls schwere Ausbrüche erlebten. Die siebte Pandemie entstand 1961 in Indonesien und ist gekennzeichnet durch die Entstehung eines neuen Stammes mit dem Spitznamen El Tor, der auch heute noch (ab 2018) in Entwicklungsländern besteht. Seit ihrer Verbreitung im 19. Jahrhundert hat die Cholera Dutzende von Millionen Menschen getötet. Allein in Russland sind zwischen 1847 und 1851 mehr als eine Million Menschen an der Krankheit gestorben. Es tötete 150.000 Amerikaner während der zweiten Pandemie. Zwischen 1900 und 1920 starben in Indien vielleicht acht Millionen Menschen an Cholera. Cholera wurde die erste meldepflichtige Krankheit in den Vereinigten Staaten aufgrund ihrer erheblichen Auswirkungen auf die Gesundheit. John Snow, in England, war der erste, der 1854 die Bedeutung von verunreinigtem Wasser als Ursache erkannte. Die Cholera wird heute in Europa und Nordamerika aufgrund der Filterung und Chlorierung der Wasserversorgung nicht mehr als eine drängende Gesundheitsgefährdung angesehen, betrifft aber nach wie vor die Bevölkerung in den Entwicklungsländern. In der Vergangenheit haben Schiffe eine gelbe Quarantäne-Flagge geführt, wenn Besatzungsmitglieder oder Passagiere unter Cholera litten. Niemand an Bord eines Schiffes unter gelber Flagge darf für einen längeren Zeitraum, in der Regel 30 bis 40 Tage, an Land gehen. In modernen Sets von internationalen maritimen Signalflaggen ist die Quarantäne-Flagge gelb und schwarz. Historisch gesehen gibt es in der Folklore viele verschiedene Heilmittel. Viele der älteren Mittel basierten auf der Miasma-Theorie. Einige glaubten, dass Bauchkälte einen anfälliger machte und Flanell- und Choleragürtel in Armee-Kits Routine waren. Beim Ausbruch in Neapel 1854-1855 wurde nach Hahnemann homöopathischer Kampfer verwendet. T. J. Ritters Buch "Mother's Remedies" listet Tomatensirup als Hausmittel aus Nordamerika auf. Elecampane wurde im Vereinigten Königreich nach William Thomas Fernie empfohlen. Cholera-Fälle sind in den entwickelten Ländern viel seltener, in denen die Regierungen dazu beigetragen haben, dass die Wasserversorgung und wirksame medizinische Behandlungen eingeführt wurden. Die Vereinigten Staaten zum Beispiel hatten früher ein schwerwiegendes Cholera-Problem, ähnlich wie in einigen Entwicklungsländern. Jahrhundert gab es drei große Cholera-Ausbrüche, die auf die Ausbreitung von Vibrio cholerae durch innere Wasserstraßen wie den Erie-Kanal und Routen entlang der Ostküste zurückzuführen sind. Die Insel Manhattan in New York City berührte den Atlantik, wo sich die Cholera vor der Küste sammelte. Zu dieser Zeit verfügte New York City noch nicht über ein so effektives Sanitärsystem wie heute, so dass sich die Cholera ausbreiten konnte. Cholera morbus ist ein historischer Begriff, der eher für Gastroenteritis als für Cholera verwendet wurde.

Forschung

Das Bakterium wurde 1854 vom italienischen Anatom Filippo Pacini isoliert, aber seine genaue Art und seine Ergebnisse waren nicht allgemein bekannt. Der spanische Arzt Jaume Ferran i Clua entwickelte 1885 eine Cholera-Impfung, die den Menschen erstmals gegen eine bakterielle Erkrankung immunisierte. Der russisch-jüdische Bakteriologe Waldemar Haffkine entwickelte im Juli 1892 den ersten Cholera-Impfstoff. Einen wichtigen Beitrag zur Bekämpfung der Cholera leistete der Mediziner und Pionier John Snow (1813-1858), der 1854 einen Zusammenhang zwischen Cholera und verseuchtem Trinkwasser fand. Dr. Snow schlug 1849 einen mikrobiellen Ursprung für epidemische Cholera vor. In seinem großen "state of the art"-Review von 1855 schlug er ein im Wesentlichen vollständiges und korrektes Modell für die Ursache der Krankheit vor. In zwei bahnbrechenden epidemiologischen Feldstudien konnte er nachweisen, dass die Kontamination des menschlichen Abwassers der wahrscheinlichste Krankheitsüberträger bei zwei großen Epidemien in London im Jahr 1854 war. Sein Modell wurde nicht sofort akzeptiert, aber es war umso plausibler, als sich die medizinische Mikrobiologie in den nächsten 30 Jahren entwickelt hat. Die Städte der entwickelten Länder investierten zwischen Mitte der 1850er und 1900er Jahre massiv in die Versorgung mit sauberem Wasser und in gut getrennte Abwasserreinigungsinfrastrukturen. Damit wurde die Gefahr von Choleraepidemien aus den großen entwickelten Städten der Welt eliminiert. Im Jahre 1883 identifizierte Robert Koch V. cholerae mit einem Mikroskop als den Bazillus, der die Krankheit verursacht. Robert Allan Phillips, der an der US Naval Medical Research Unit Two in Südostasien arbeitet, hat die Pathophysiologie der Krankheit mit Hilfe moderner laborchemischer Techniken untersucht und ein Protokoll für die Rehydrierung entwickelt. Seine Forschungen führten dazu, dass die Lasker-Stiftung ihm 1967 den Preis verlieh. Vor kurzem, im Jahr 2002, untersuchten Alam et al. Stuhlproben von Patienten am Internationalen Zentrum für Durchfallerkrankungen in Dhaka, Bangladesch. Von den verschiedenen Experimenten, die sie durchführten, fanden die Forscher eine Korrelation zwischen dem Durchgang von V. cholerae durch das menschliche Verdauungssystem und einem erhöhten Infektionszustand. Außerdem fanden die Forscher heraus, dass das Bakterium einen hyperinfizierten Zustand erzeugt, in dem Gene, die die Biosynthese von Aminosäuren, die Eisenaufnahme und die Bildung von periplasmatischen Nitrat-Reduktase-Komplexen steuern, kurz vor dem Stuhlgang induziert wurden. Diese induzierten Eigenschaften lassen die Cholera vibrios im "Reiswasser"-Stuhl, einer Umgebung mit begrenztem Sauerstoff und Eisen, von Patienten mit einer Cholerainfektion überleben.

Gesellschaft und Kultur

Gesundheitspolitik

In vielen Entwicklungsländern erreicht die Cholera ihre Opfer immer noch über kontaminierte Wasserquellen, und Länder ohne angemessene sanitäre Einrichtungen sind häufiger von der Krankheit betroffen. Die Regierungen können dabei eine Rolle spielen. So war der Ausbruch der Cholera in Simbabwe 2008 zum Teil auf die Rolle der Regierung zurückzuführen, so ein Bericht des James Baker Institute. Die Unfähigkeit der haitianischen Regierung, nach dem Erdbeben von 2010 sicheres Trinkwasser zu liefern, führte auch zu einer Zunahme der Cholerafälle. Auch der Cholera-Ausbruch in Südafrika wurde durch die Politik der Regierung zur Privatisierung von Wasserprogrammen verschärft. Die wohlhabende Elite des Landes konnte sich sicheres Wasser leisten, während andere Wasser aus Cholera-infizierten Flüssen verwenden mussten. Laut Rita R. Colwell vom James Baker Institute ist die Bereitschaft der Regierung entscheidend, wenn sich die Cholera ausbreitet. Die Fähigkeit einer Regierung, die Krankheit einzudämmen, bevor sie sich auf andere Gebiete ausdehnt, kann eine hohe Zahl von Todesopfern und die Entwicklung einer Epidemie oder sogar einer Pandemie verhindern. Eine wirksame Krankheitsüberwachung kann sicherstellen, dass Cholera-Ausbrüche so schnell wie möglich erkannt und angemessen behandelt werden. Oftmals erlaubt dies den Programmen der öffentlichen Gesundheit, die Ursache der Fälle zu bestimmen und zu kontrollieren, egal ob es sich um unhygienisches Wasser oder Meeresfrüchte handelt, die viele Vibrio cholerae Exemplare angesammelt haben. Ein effektives Überwachungsprogramm trägt dazu bei, dass eine Regierung die Ausbreitung der Cholera verhindern kann. Im Jahr 2000 wurde im indischen Bundesstaat Kerala der Bezirk Kottayam als "Cholera-beeinflusst" eingestuft, was zu Arbeitsgruppen führte, die sich mit 13.670 Informationsveranstaltungen über die menschliche Gesundheit auf die Aufklärung der Bürger konzentrierten. Diese Arbeitsgruppen förderten das Kochen von Wasser, um sicheres Wasser zu erhalten, und stellten Chlor und orale Rehydrationssalze zur Verfügung. Letztendlich half dies, die Ausbreitung der Krankheit auf andere Gebiete zu kontrollieren und Todesfälle zu minimieren. Andererseits haben Forscher gezeigt, dass die meisten der während des Cholera-Ausbruchs 1991 in Bangladesch infizierten Bürger in ländlichen Gebieten lebten und vom Überwachungsprogramm der Regierung nicht anerkannt wurden. Dies hemmte die Fähigkeit der Ärzte, Cholerafälle frühzeitig zu erkennen. Laut Colwell beeinflusst die Qualität und Inklusivität des Gesundheitssystems eines Landes die Kontrolle der Cholera, so wie es beim Ausbruch der Cholera in Simbabwe der Fall war. Zwar sind Hygienepraktiken wichtig, aber wenn die Regierungen schnell reagieren und über leicht verfügbare Impfstoffe verfügen, wird das Land eine geringere Zahl von Cholera-Toten haben. Die Erschwinglichkeit von Impfstoffen kann ein Problem sein; wenn die Regierungen keine Impfungen anbieten, können sich nur die Reichen diese leisten, und die Armen des Landes werden stärker belastet. Die Geschwindigkeit, mit der die Regierungschefs auf Cholera-Ausbrüche reagieren, ist wichtig. Neben dem Beitrag zu einem effektiven oder rückläufigen öffentlichen Gesundheitssystem und Wasserhygienebehandlungen kann die Regierung indirekte Auswirkungen auf die Cholerakontrolle und die Wirksamkeit einer Reaktion auf die Cholera haben. Die Regierung eines Landes kann seine Fähigkeit beeinflussen, Krankheiten zu verhindern und ihre Ausbreitung zu kontrollieren. Eine schnelle Reaktion der Regierung, unterstützt durch ein funktionierendes Gesundheitssystem und finanzielle Mittel, kann die Ausbreitung der Cholera verhindern. Dies schränkt die Fähigkeit der Cholera ein, den Tod oder zumindest einen Bildungsrückgang zu verursachen, da die Kinder von der Schule ferngehalten werden, um das Infektionsrisiko zu minimieren.

Bemerkenswerte Fälle

  • Tschaikowskis Tod wird traditionell der Cholera zugeschrieben, die wahrscheinlich durch das Trinken von kontaminiertem Wasser einige Tage zuvor verursacht wurde. Tschaikowskys Mutter starb an Cholera, und sein Vater erkrankte zu dieser Zeit an Cholera, aber er erholte sich vollständig. Einige Gelehrte, darunter der englische Musikwissenschaftler und Tschaikowsky-Beauftragte David Brown und der Biograph Anthony Holden, haben jedoch die Theorie aufgestellt, dass sein Tod ein Selbstmord war.
  • 2010 Ausbruch der Cholera in Haiti. Zehn Monate nach dem Erdbeben von 2010 ging ein Ausbruch über Haiti auf eine Basis von Friedenstruppen der Vereinten Nationen aus Nepal zurück. Dies ist der schlimmste Cholera-Ausbruch in der jüngeren Geschichte sowie der am besten dokumentierte Cholera-Ausbruch in der modernen öffentlichen Gesundheit.
  • Sadi Carnot, Physiker, Begründer der Thermodynamik (gest. 1832)
  • Karl X., König von Frankreich (gest. 1836)
  • James K. Polk, elfter Präsident der Vereinigten Staaten (gest. 1849)
  • Carl von Clausewitz, preußischer Soldat und deutscher Militärtheoretiker (gest. 1831)
  • Elliot Bovill, Oberster Richter der Straßensiedlungen (1893)

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