Brustschmerzen können sich je nach der zugrunde liegenden Diagnose auf unterschiedliche Weise darstellen. Brustschmerzen können auch von Person zu Person variieren, je nach Alter, Geschlecht, Gewicht und anderen Unterschieden. Brustschmerzen können sich als stechend, brennend, schmerzende, scharfe oder druckähnliche Empfindung in der Brust darstellen. Brustschmerzen können auch in verschiedene andere Bereiche des Körpers ausstrahlen oder sich dort bewegen. Dazu können der Nacken, der linke oder rechte Arm, die Halswirbelsäule, der Rücken und der Oberbauch gehören. Weitere Begleiterscheinungen von Brustschmerzen können Übelkeit, Erbrechen, Schwindel, Kurzatmigkeit, Angstzustände und Schwitzen sein. Art, Schwere, Dauer und Begleitsymptome von Brustschmerzen können bei der Diagnose und weiteren Behandlung hilfreich sein.
Differentialdiagnose
Die Ursachen von Brustschmerzen reichen von nicht-ernsthaft über ernsthaft bis hin zu lebensbedrohlich.
Zu den häufigsten Ursachen von Brustschmerzen bei Erwachsenen gehören: Magen-Darm-Schmerzen (42%), koronare Herzkrankheit (31%), Muskel-Skelett-Erkrankungen (28%), Perikarditis (4%) und Lungenembolie (2%). Andere weniger häufige Ursachen sind: Lungenentzündung, Lungenkrebs und Aortenaneurysmen. Zu den psychogenen Ursachen von Brustschmerzen können Panikattacken gehören, dies ist jedoch eine Ausschlussdiagnose.
Bei Kindern sind die häufigsten Ursachen für Brustschmerzen muskuloskelettale (76-89%), belastungsinduziertes Asthma (4-12%), Magen-Darm-Erkrankungen (8%) und psychogene Ursachen (4%). Brustschmerzen bei Kindern können auch angeborene Ursachen haben.
Myokardinfarkt ("Herzinfarkt") - Die Menschen klagten gewöhnlich über ein Druck- oder Quetschgefühl über der Brust. Andere assoziierte Symptome sind: übermäßiges Schwitzen, Übelkeit, Erbrechen und Schwäche. Schmerzen in der Brust sind aufgrund einer Beeinträchtigung der linken Herzkammer häufiger mit einem Frontalinfarkt assoziiert; ein Infarkt inferior ist häufiger mit Übelkeit, Erbrechen und übermäßigem Schwitzen aufgrund einer Reizung des Nervus vagus verbunden; ein Seiteninfarkt ist mit Schmerzen im linken Arm assoziiert.
Prinzmetal-Angina - Brustschmerzen werden durch koronare Gefässspasmen verursacht. Häufiger bei Frauen unter 50 Jahren. Die Person klagt gewöhnlich über Brustschmerzen in Ruhe. Sie können früh am Morgen auftreten, wodurch die Person aus dem Schlaf geweckt wird.
Kokainmissbrauch - Dieser Zustand wird vermutet, wenn eine Person mit geringem oder keinem Risiko für Arteriosklerose sich mit nicht-traumatischen Brustschmerzen vorstellt. Die Einnahme von Kokain kann zu einer Gefäßverengung der Herzkranzgefäße führen und dadurch Brustschmerzen ähnlich wie bei einem Herzinfarkt hervorrufen. Die Symptome können innerhalb einer Stunde nach dem Kokainkonsum auftreten.
Aortenstenose - Diese Erkrankung tritt auf, wenn die Person eine kongenitale Präkuspidalklappe, Aortensklerose oder rheumatisches Fieber in der Vorgeschichte hat. Brustschmerzen treten gewöhnlich bei körperlicher Aktivität auf. Eine Synkope ist ein Spätsymptom. Es können auch Anzeichen und Symptome einer Herzinsuffizienz auftreten. Bei der Auskultation ist ein lautes systolisches Auswurfsgeräusch am besten im rechten zweiten Interkostalraum zu hören und strahlt bis zur Halsschlagader aus. Bei schwerer Stenose ist eine Aufspaltung des zweiten Herztons zu hören.
Hypertrophe Kardiomyopathie - Es ist die Hypertrophie des interventrikulären Septums, die eine Abflussbehinderung der linken Herzkammer verursacht. Dyspnoe und Brustschmerzen treten häufig bei täglichen Aktivitäten auf. Manchmal kann eine Synkope auftreten. Bei der körperlichen Untersuchung ergeben sich folgende signifikante Befunde: lautes systolisches Herzgeräusch und tastbarer dreifacher apikaler Impuls aufgrund eines tastbaren präsystolischen vierten Herztons.
Die Aortendissektion ist durch starke Brustschmerzen gekennzeichnet, die in den Rücken ausstrahlen. Sie ist gewöhnlich mit dem Marfan-Syndrom und Bluthochdruck assoziiert. Bei der Untersuchung ist ein Raunen einer Aorteninsuffizienz mit ungleichen Radialimpulsen zu hören.
Perikarditis - Dieser Zustand kann die Folge einer Virusinfektion wie Coxsackie-Virus und Echovirus, Tuberkulose, Autoimmunkrankheit, Urämie und nach Myokardinfarkt (Dressler-Syndrom) sein. Die Brustschmerzen sind oft pleuritischer Natur (in Verbindung mit der Atmung), die sich im Liegen verschlimmern und beim Vorwärtssitzen lindern, manchmal begleitet von Fieber. Bei der Auskultation ist ein perikardiales Reiben zu hören.
Herztamponade
Arrhythmie - Vorhofflimmern und eine Reihe anderer Arrhythmien können Brustschmerzen verursachen.
Mitralklappenprolaps-Syndrom - Die Betroffenen sind in der Regel dünne Frauen, die sich mit Brustschmerzen vorstellen, die von scharfer Qualität sind, an der Spitze lokalisiert sind und im Liegen gelindert werden. Weitere Symptome sind: Kurzatmigkeit, Müdigkeit und Herzklopfen. Bei der Auskultation ist ein mittelsystolisches Klicken gefolgt von einem späten systolischen Herzgeräusch zu hören, das im Stehen lauter ist.
Lungenembolie - Häufige Anzeichen und Symptome sind Atemnot, pleuritische Brustschmerzen, Blut im Auswurf während des Hustens (Bluthusten) und Schwellungen der unteren Extremitäten. Zu den Risikofaktoren gehören: kürzlich durchgeführte Operation, Malignität und bettlägeriger Zustand. Die Quelle der Embolie ist in der Regel eine venöse Thromboembolie.
Lungenentzündung
Hämothorax
Pneumothorax - Diejenigen, die ein höheres Risiko haben, einen Pneumothorax zu entwickeln, sind große, dünne, männliche Raucher, die zugrunde liegende Lungenkrankheiten wie ein Emphysem hatten. Die Betroffenen können einen stechenden Brustschmerz haben, der in die Schulter der gleichen Seite ausstrahlt. Die körperliche Untersuchung ergab fehlende Atemgeräusche und Hyperresonanz auf der betroffenen Seite des Brustkorbs.
Gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD) - Die Schmerzen werden im Liegen oder nach den Mahlzeiten verschlimmert. Personen können dies als Sodbrennen beschreiben. Außerdem können sie auch darüber klagen, dass sie bitteren Inhalt aus dem Magen schmecken.
Achalasie, Nussknacker-Ösophagus und andere Motilitätsstörungen der Speiseröhre
Diffuser Ösophagusspasmus - Im Gegensatz zu kardialem Brustschmerz ist der Ösophagusschmerz nicht mit der Aktivität verbunden. Der Schmerz ist gewöhnlich mit dem Schlucken von heißem oder kaltem Wasser verbunden.
Ösophagusriss - Die Betroffenen klagten in der Regel über plötzliche, starke und konstante Schmerzen, die vom Hals bis zum Oberbauch reichen. Die Schmerzen werden durch Schlucken verstärkt. Bei der Untersuchung sind Schwellungen und Krepitationen des Halses aufgrund eines subkutanen Emphysems zu spüren, da freie Luft aus der Speiseröhre in das subkutane Gewebe eindringt.
Ösophagitis - Es gibt viele Ursachen für eine Ösophagitis. Eine durch Candida albicans verursachte Ösophagitis wird gewöhnlich bei Chemotherapie oder HIV-Patienten gefunden. Medikamente wie nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) und Alendronat können eine Ösophagitis auslösen, wenn sie nicht richtig geschluckt werden.
Akute Cholezystitis - Charakterisiert durch ein positives Murphy-Zeichen, bei dem die Person nicht mehr inhalieren konnte, als der Arzt seinen Finger auf die rechte subkostale Region des Abdomens legte.
Akute Pankreatitis - Vorgeschichte von Alkoholmissbrauch, Cholelithiasis (Steine in der Gallenblase) und Hypertriglyceridämie sind Risikofaktoren für eine Pankreatitis. Es handelt sich um einen konstanten, langweiligen Schmerz im Oberbauch.
Perforiertes Magengeschwür - Plötzlich einsetzende starke Schmerzen im Oberbauch, die sich später zu einer Bauchfellentzündung (Entzündung des Gewebes, das die Bauchorgane auskleidet) entwickeln.
Costochondritis oder Tietze-Syndrom - eine Entzündung der costochondralen Junktion. Jede Bewegung oder Palpation des Brustkorbs kann die Symptome reproduzieren.
Präkordiales Catch-Syndrom - eine andere gutartige und harmlose Form eines scharfen, lokalisierten Brustschmerzes, der oft fälschlicherweise für eine Herzerkrankung gehalten wird
Brustbedingungen
Herpes zoster, allgemein bekannt als Gürtelrose - Es wird gewöhnlich als ein brennendes Gefühl über der Brust bei einseitiger Dermatomverteilung beschrieben. Die Diagnose kann jedoch schwierig sein, da die Schmerzen gewöhnlich auftreten, bevor der charakteristische Ausschlag sichtbar wird.
Tuberkulose
Osteoarthritis
Bornholm-Krankheit
Rippenfraktur
Psychologische
Panikattacke - Schmerzen in der Brust sind ein häufiges Symptom von Panikattacken, wobei bis zu 78% der Personen mit ihren schlimmsten Panikattacken Schmerzen in der Brust beschreiben. Insgesamt sind Brustschmerzen ein Symptom von bis zu 48% der plötzlich einsetzenden Panikattacken und 10% der allmählich einsetzenden Panikattacken.
Die Kenntnis der Risikofaktoren einer Person kann äußerst nützlich sein, um schwerwiegende Ursachen von Brustschmerzen zu erkennen oder auszuschließen. Zum Beispiel sind Herzinfarkt und thorakale Aortendissektion bei gesunden Personen unter 30 Jahren sehr selten, aber deutlich häufiger bei Personen mit signifikanten Risikofaktoren wie Alter, Rauchen, Bluthochdruck, Diabetes, Vorgeschichte einer koronaren Herzkrankheit oder eines Schlaganfalls, positiver Familienanamnese (vorzeitige Atherosklerose, Cholesterinstörungen, Herzinfarkt im frühen Alter) und anderen Risikofaktoren. Brustschmerzen, die in eine oder beide Schultern oder Arme ausstrahlen, Brustschmerzen, die bei körperlicher Aktivität auftreten, Brustschmerzen in Verbindung mit Übelkeit oder Erbrechen, Brustschmerzen in Verbindung mit Diaphorese oder Schwitzen oder Brustschmerzen, die als "Druck" beschrieben werden, haben eine höhere Wahrscheinlichkeit, mit einem akuten Koronarsyndrom oder einer unzureichenden Blutversorgung des Herzmuskels in Zusammenhang zu stehen, aber auch ohne diese Symptome können Brustschmerzen ein Zeichen eines akuten Koronarsyndroms sein. Andere Anhaltspunkte in der Anamnese können dazu beitragen, den Verdacht auf einen Myokardinfarkt zu verringern. Dazu gehören Brustschmerzen, die als "stechend" oder "stechend" beschrieben werden, Brustschmerzen, die positioneller oder pleuritischer Natur sind, und Brustschmerzen, die durch Abtasten reproduziert werden können. Es können jedoch sowohl atypische als auch typische Symptome eines akuten Koronarsyndroms auftreten, und im Allgemeinen kann eine Anamnese nicht ausreichen, um die Diagnose eines akuten Koronarsyndroms auszuschliessen. In einigen Fällen sind Brustschmerzen möglicherweise nicht einmal ein Symptom eines akuten kardialen Ereignisses. Schätzungsweise 33% der Personen mit Myokardinfarkt in den Vereinigten Staaten treten nicht mit Brustschmerzen auf und weisen infolge einer verzögerten Behandlung eine deutlich höhere Mortalität auf.
Körperliche Untersuchung
Eine sorgfältige Anamnese und körperliche Untersuchung ist unerlässlich, um gefährliche von trivialen Krankheitsursachen zu unterscheiden, und die Behandlung von Brustschmerzen kann auf spezialisierten Einheiten (so genannten medizinischen Bewertungseinheiten) erfolgen, um die Untersuchungen zu konzentrieren. Gelegentlich lenken unsichtbare medizinische Anzeichen die Diagnose auf bestimmte Ursachen, wie z.B. das Levin-Zeichen bei kardialer Ischämie. Im Falle eines akuten Koronarsyndroms sind jedoch ein dritter Herzton, Diaphorese und Hypotonie die am stärksten assoziierten körperlichen Untersuchungsbefunde. Diese Zeichen sind jedoch in ihrem prognostischen und diagnostischen Wert begrenzt. Andere körperliche Untersuchungsbefunde, die auf kardiale Brustschmerzen hindeuten, können Hypertonie, Tachykardie, Bradykardie und neue Herzgeräusche sein. Brustschmerzen, die bei der körperlichen Untersuchung mit Brustwandkontakt reproduzierbar sind, deuten eher auf nicht-kardiale Brustschmerzen hin, können aber dennoch ein akutes Koronarsyndrom nicht vollständig ausschließen. Aus diesem Grund sind in der Regel zusätzliche Untersuchungen zur Diagnosestellung erforderlich.
In der Notaufnahme besteht die typische Vorgehensweise bei Brustschmerzen darin, die gefährlichsten Ursachen auszuschließen: Herzinfarkt, Lungenembolie, thorakale Aortendissektion, Ösophagusruptur, Spannungspneumothorax und Herztamponade. Durch den Ausschluss oder die Bestätigung der schwerwiegendsten Ursachen kann eine Diagnose über den Ursprung der Schmerzen gestellt werden. Häufig wird keine eindeutige Ursache gefunden, so dass dann Beruhigung geschaffen wird.
Klinische Risikobewertung
Der GRACE-Score (Global Registry of Acute Coronary Events) und der TIMI-Score (Thrombosis in Myocardial Infarction), die bei der Aufnahme durchgeführt werden, können bei der Stratifizierung von Personen in Gruppen mit niedrigem, mittlerem und hohem Risiko für ein akutes Koronarsyndrom helfen. Die GRACE- und TIMI-Scores stellen jedoch keine Managementleitlinien für risikostratifizierte Personen dar. Der HEART-Score stratifiziert Personen in Niedrigrisiko- und Hochrisikogruppen und empfiehlt auf der Grundlage des Scores entweder die Entlassung oder die Einweisung.
HERZ Partitur
Kriterien
Punktwert
Geschichte
Hochgradig verdächtig
+2
Mäßig verdächtig
+1
Etwas verdächtig
0
EKG
Signifikante ST-Depression
+2
Unspezifische Repolarisationsstörung
+1
Normal
0
Alter
≥ 65
+2
45-65
+1
≤ 45
0
Risikofaktoren*
≥ 3 Risikofaktoren oder Vorgeschichte der atherosklerotischen Krankheit
+2
1-2 Risikofaktoren
+1
Keine Risikofaktoren bekannt
0
Troponin
≥ 3?- normaler Grenzwert
+2
1-3?- normaler Grenzwert
+1
≤ normale Grenze
0
*Zu den Risikofaktoren gehören Hypercholesterinämie, Bluthochdruck, Diabetes mellitus, Rauchen und Fettleibigkeit
Kumulierte Punktzahl:
0-3: 2,5% Risiko für unerwünschte kardiale Ereignisse. Der Patient kann mit Nachsorge entlassen werden.
4-6: 20,3% Risiko für unerwünschte kardiale Ereignisse. Die Patienten sollten in das Krankenhaus eingewiesen werden, um einen Troponin-Trend und Provokationstests durchzuführen.
≥7: 72,7% Risiko unerwünschter kardialer Ereignisse, was bei diesen Patienten frühzeitige invasive Massnahmen und eine enge Koordination mit der stationären Kardiologie nahelegt.
Bei Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom ("Herzinfarkt") werden viele Menschen kurzzeitig zur Beobachtung, zu aufeinanderfolgenden EKGs und zur Messung von Herzenzymen im Blut über die Zeit aufgenommen. Gelegentlich können weitere Untersuchungen zur Nachsorge die Ursache ermitteln.
Medizinische Tests
Auf der Grundlage der obigen Ausführungen kann eine Reihe von Tests angeordnet werden:
Ein Elektrokardiogramm (EKG)
Brust-Röntgenaufnahmen oder Brust-Röntgenaufnahmen werden häufig durchgeführt
Die Echokardiographie kann bei Patienten mit bekannter Herzerkrankung oder Aortendissektion nützlich sein
CT-Scanning wird bei der Diagnose einer Aortendissektion verwendet
V/Q-Szintigraphie oder CT-Lungenangiogramm (bei Verdacht auf eine Lungenembolie)
Bluttests:
Troponin I oder T (zur Anzeige von Herzmuskelschäden)
Vollständiges Blutbild
Elektrolyte und Nierenfunktion (Kreatinin)
Leber-Enzyme
Kreatinkinase (und CK-MB-Fraktion in vielen Krankenhäusern)
D-Dimer (wenn der Verdacht auf eine Lungenembolie vorhanden, aber gering ist)
Serumlipase zum Ausschluss einer akuten Pankreatitis
Behandlung
Die Behandlung von Brustschmerzen variiert mit der zugrunde liegenden Schmerzursache und dem Stadium der Behandlung.
Präklinische Versorgung
Schmerzen in der Brust sind ein häufiges Symptom, auf das Notfallmedizinische Dienste stoßen. Aspirin erhöht die Überlebenschancen von Menschen mit akutem Koronarsyndrom, und es ist vernünftig, dass Rettungssanitäter es bei Menschen empfehlen, die in letzter Zeit keine schweren Blutungen hatten. Zusätzlicher Sauerstoff wurde in der Vergangenheit bei den meisten Menschen mit Brustschmerzen verwendet, wird aber nicht benötigt, es sei denn, die Sauerstoffsättigung liegt unter 94% oder es gibt Anzeichen von Atemnot. Entonox wird häufig von EMS-Personal in der prähospitalen Umgebung eingesetzt. Es gibt jedoch kaum Belege für seine Wirksamkeit.
Krankenhausversorgung
Die stationäre Behandlung von Brustschmerzen beginnt mit einer ersten Erhebung der Lebenszeichen einer Person, der Atemwege und der Atmung sowie des Bewusstseinszustandes. Dies kann je nach anfänglicher Beurteilung auch das Anbringen von EKG-Ableitungen, Herzmonitoren, intravenösen Leitungen und anderen medizinischen Geräten umfassen. Nach der Auswertung der Anamnese, der Risikofaktoren, der körperlichen Untersuchung, der Labortests und der Bildgebung einer Person beginnt je nach Verdachtsdiagnose die Behandlung. Je nach der Diagnose kann eine Person auf die Intensivstation verlegt, ins Krankenhaus eingewiesen oder ambulant behandelt werden. Bei Personen mit Verdacht auf kardialen Brustschmerz oder akutes Koronarsyndrom oder anderen Notfalldiagnosen wie Pneumothorax, Lungenembolie oder Aortendissektion wird in den meisten Fällen eine Einweisung in das Krankenhaus zur weiteren Behandlung empfohlen.
Ambulante Versorgung
Für Menschen mit nicht-kardialen Brustschmerzen könnte eine kognitive Verhaltenstherapie (CBT) auf ambulanter Basis hilfreich sein. Ein Cochrane-Review aus dem Jahr 2015 ergab, dass die CBT die Häufigkeit von Brustschmerzepisoden in den ersten drei Monaten nach der Behandlung verringern könnte. Bei Personen mit Brustschmerzen aufgrund einer gastroösophagealen Refluxkrankheit (GERD) hat sich ein Protonenpumpenhemmer (PPI) als die wirksamste Behandlung erwiesen. Es hat sich jedoch gezeigt, dass eine PPI-Behandlung bei Personen mit nicht-kardialen Brustschmerzen, die nicht durch GERD verursacht werden, nicht besser ist als ein Placebo. Bei muskuloskelettalen Ursachen von Brustschmerzen werden häufig eine Manipulationstherapie oder chiropraktische Therapie, Akupunktur oder eine Empfehlung zu vermehrter Bewegung als Behandlung eingesetzt. Studien haben widersprüchliche Ergebnisse hinsichtlich der Wirksamkeit dieser Behandlungen gezeigt. Eine Kombinationstherapie aus nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) und Manipulationstherapie mit Übungen zu Hause hat sich bei der Behandlung muskuloskelettaler Brustschmerzen als am wirksamsten erwiesen.
Epidemiologie
Brustschmerzen sind ein häufig auftretendes Problem. Brustschmerzen insgesamt sind für schätzungsweise 6% aller Notaufnahmen in den Vereinigten Staaten verantwortlich und sind der häufigste Grund für eine Krankenhauseinweisung. Brustschmerzen sind auch in Kliniken der Primärversorgung sehr verbreitet und machen 1-3% aller Besuche bei Ärzten der Primärversorgung aus. Die Rate der Notaufnahmebesuche in den USA wegen Brustschmerzen ging von 1999 bis 2008 um 10% zurück, doch von 2006-2011 war ein Anstieg um 13% zu verzeichnen. Weniger als 20% aller Fälle von Einweisungen wegen Brustschmerzen sind auf eine koronare Herzkrankheit zurückzuführen. Die Häufigkeit von Brustschmerzen als Symptom des akuten Koronarsyndroms variiert in der Bevölkerung je nach Alter, Geschlecht und Vorerkrankungen. Im Allgemeinen ist die Wahrscheinlichkeit, dass Frauen bei Herzinfarkten ohne Brustschmerzen auftreten (49% vs. 38%), höher als Männer.
