Basaliom

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Anzeichen und Symptome

Personen mit einem Basalzellkarzinom weisen typischerweise ein glänzendes, perlmuttartiges Hautknötchen auf. Ein oberflächliches Basalzellkarzinom kann sich jedoch als roter Fleck ähnlich einem Ekzem darstellen. Infiltrative oder morpheaforme Basalzellkarzinome können sich als Hautverdickung oder Narbengewebe darstellen - was die Diagnose ohne taktile Empfindung und ohne Hautbiopsie schwierig macht. Es ist oft schwierig, Basalzellkarzinome visuell von Aknenarben, aktinischer Elastose und kürzlichen Kryodestruktionsentzündungen zu unterscheiden.

Ursache

Etwa zwei Drittel der Basalzellkarzinome treten an sonnenexponierten Körperstellen auf. Ein Drittel der Basalzellkarzinome treten an Körperstellen auf, die nicht dem Sonnenlicht ausgesetzt sind, was die genetische Anfälligkeit des Basalzellkarzinoms unterstreicht.

Pathophysiologie

Basalzellkarzinome gelten derzeit als vom follikulo-sebazänen-apokrinen Keim, auch Trichoblast genannt, abstammend. Die Differentialdiagnose eines Trichoblastenkarzinoms, einer seltenen malignen Form des Trichoblastoms, kann eine Herausforderung darstellen. Alternativ ist ein Argument, dass das Basalzellkarzinom ein Trichoblastenkarzinom ist. Übermäßige Sonnenexposition führt zur Bildung von Thymin-Dimeren, einer Form der DNA-Schädigung. Während die DNA-Reparatur die meisten UV-induzierten Schäden beseitigt, werden nicht alle Querverbindungen herausgeschnitten. Daher kommt es zu kumulativen DNA-Schäden, die zu Mutationen führen. Abgesehen von der Mutagenese drückt zu viel Sonnenlicht auf das lokale Immunsystem, wodurch möglicherweise die Immunüberwachung für neue Tumorzellen abnimmt. Basalzellkarzinome können oft in Verbindung mit anderen Hautveränderungen auftreten, wie z.B. aktinische Keratose, seborrhoische Keratose, Plattenepithelkarzinom">Plattenepithelkarzinom">Plattenepithelkarzinom. In einem kleinen Anteil der Fälle entwickelt sich das Basalzellkarzinom auch als Folge des Basalzellnaevus-Syndroms oder des Gorlin-Syndroms, das ebenfalls durch keratozystische odontogene Tumoren der Kiefer-, Palmar- oder Plantargruben (Fußsohlen), Verkalkung der Falx cerebri (in der Mittellinie des Gehirns) und Rippenanomalien gekennzeichnet ist. Die Ursache dieses Syndroms ist eine Mutation im Tumorsuppressor-Gen PTCH1 auf dem Chromosom 9q22.3, das den Igelsignalweg hemmt. Eine Mutation im SMO-Gen, das ebenfalls auf dem Igel-Signalweg liegt, verursacht ebenfalls ein Basalzellkarzinom.

Diagnose

Zur Diagnose von Basalzellkarzinomen wird eine Hautbiopsie für histopathologische Analysen durchgeführt. Die häufigste Methode ist eine Rasurbiopsie unter Lokalanästhesie. Die meisten nodulären Basalzellkarzinome können klinisch diagnostiziert werden; andere Varianten können jedoch sehr schwer von gutartigen Läsionen wie intradermalen Naevus, Sebaceomen, fibrösen Papeln, frühen Aknenarben und hypertrophen Narben zu unterscheiden sein.

Klassifizierung

Das Basalzellkarzinom lässt sich anhand der Wachstumsmuster in drei Gruppen einteilen.
  1. Das oberflächliche Basalzellkarzinom, früher als in-situ-Basalzellkarzinom bezeichnet, ist durch eine oberflächliche Proliferation neoplastischer Basalzellen gekennzeichnet. Dieser Tumor spricht in der Regel auf eine thematische Chemotherapie, wie z.B. Aldara (Imiquimod) oder Fluorouracil an.
  2. Das infiltrative Basalzellkarzinom, das auch morpheaforme und mikronoduläre Basalzellkarzinome umfasst, ist mit konservativen Methoden schwieriger zu behandeln, da es dazu neigt, in tiefere Hautschichten einzudringen.
  3. Das knötchenförmige Basalzellkarzinom umfasst die meisten der übrigen Kategorien des Basalzellkarzinoms. Es ist nicht ungewöhnlich, innerhalb desselben Tumors auf heterogene morphologische Merkmale zu treffen.

Histopathologische Einstufung

Die histopathologische Klassifikation umfasst::646-650
  • Das knötchenförmige Basalzellkarzinom (auch als "klassisches Basalzellkarzinom" bekannt) tritt am häufigsten an den sonnenexponierten Bereichen des Kopfes und Halses auf.:748:646
  • Daszystische Basalzellkarzinom ist morphologisch durch kuppelförmige, blaugraue zystische Knötchen gekennzeichnet:647
  • Das narbige Basalzellkarzinom (auch bekannt als "morpheaformes Basalzellkarzinom" und "morphoisches Basalzellkarzinom") ist eine aggressive Variante mit einem ausgeprägten klinischen und histologischen Erscheinungsbild.:748:647
  • Dasinfiltrative Basalzellkarzinom ist ein aggressiver Typ, der durch tiefe Infiltration gekennzeichnet ist:647
  • Dasmikronoduläre Basalzellkarzinom ist durch ein mikronoduläres Wachstumsmuster gekennzeichnet:647
  • Das oberflächliche Basalzellkarzinom (auch bekannt als "oberflächliches multizentrisches Basalzellkarzinom") tritt am häufigsten am Rumpf auf und erscheint als erythematöser Fleck.:748:647
  • Daspigmentierte Basalzellkarzinom weist eine verstärkte Melanisierung auf:748:647 Etwa 80% aller Basalzellkarzinome in China sind pigmentiert, während dieser Subtyp bei Weißen selten vorkommt.
  • Das Nagetiergeschwür (auch als "Jakobusgeschwür" bekannt) ist eine große Hautläsion eines knötchenförmigen Basalzellkarzinoms mit zentraler Nekrose.:748:647 Fast alle Krebsarten können metastasieren, mit Ausnahme des Glioms (Bösartigkeit des Zentralnervensystems) und des Nagetiergeschwürs.
  • Das Fibroepitheliom von Pinkus tritt am häufigsten am unteren Rücken auf.:748:648
  • Daspolypoide Basalzellkarzinom ist durch exophytische Knötchen (polypähnliche Strukturen) an Kopf und Hals gekennzeichnet.:648
  • Porenähnliches Basalzellkarzinom ähnelt einer vergrößerten Pore oder Sterngrube:648
  • Dasaberrante Basalzellkarzinom ist gekennzeichnet durch die Bildung eines Basalzellkarzinoms in Abwesenheit eines offensichtlichen karzinogenen Faktors, das an seltsamen Stellen wie Hodensack, Vulva, Damm, Brustwarze und Achselhöhle auftritt.:648
Siehe auch:

Prävention

Das Basalzellkarzinom ist ein häufiger Hautkrebs und tritt vor allem bei hellhäutigen Patienten mit einer familiären Vorgeschichte dieses Krebses auf. Sonnenlicht ist bei etwa zwei Dritteln dieser Krebsarten ein Faktor; daher empfehlen Ärzte Sonnenschutzmittel mit mindestens LSF 30. Ein Cochrane-Review, der die Wirkung von Sonnenschutz (nur Sonnencreme) bei der Verhinderung der Entwicklung eines Basalzellkarzinoms oder eines kutanen Plattenepithelkarzinoms untersuchte, ergab jedoch, dass es keine ausreichenden Belege dafür gibt, ob Sonnencreme bei beiden dieser von Keratinozyten abgeleiteten Krebsarten wirksam ist. In der Überprüfung wurde schließlich festgestellt, dass die Gewissheit dieser Ergebnisse gering war, so dass künftige Beweise diese Schlussfolgerung sehr wohl ändern könnten. Ein Drittel tritt in nicht sonnenexponierten Gebieten auf; die Pathogenese ist also komplexer als die UV-Exposition als Ursache.
Der Einsatz eines Chemotherapeutikums wie 5-Fluorouracil oder Imiquimod kann die Entwicklung von Hautkrebs verhindern. Sie wird in der Regel Personen mit ausgedehnten Sonnenschäden, einer Vorgeschichte von mehreren Hautkrebsarten oder rudimentären Formen von Krebs (d.h. solare Keratose) empfohlen. Sie wird oft alle 2 bis 3 Jahre wiederholt, um das Hautkrebsrisiko weiter zu senken.

Behandlung

Die folgenden Methoden werden bei der Behandlung des Basalzellkarzinoms (BCC) eingesetzt:

Operation

Standard chirurgische Entfernung

Dies kann entweder mit Gefrierschnitt-Histologie oder mit paraffineingebetteter Fixgewebe-Pathologie erfolgen. Es ist die bevorzugte Methode zur Entfernung der meisten BCCs. Mit Hilfe eines Dermatoskops kann ein erfahrener Chirurg den sichtbaren Tumor, den das bloße Auge nicht sehen kann, genau identifizieren. Die Heilungsrate bei dieser Methode, ob sie von einem Allgemeinchirurgen, Hals-Nasen-Ohren-Arzt, Kopf- und Hals-Chirurgen, plastischen Chirurgen, Kiefer- und Gesichtschirurgen oder Dermatologen durchgeführt wird, hängt völlig vom Operationsrand ab. Je schmaler der freie Operationsrand (entfernte Haut, die frei von sichtbarem Tumor ist), desto höher ist die Rezidivrate. Wenn ein freier chirurgischer Rand von 4 mm um einen kleinen Tumor (weniger als 6 mm) oder ein breiterer freier chirurgischer Rand von 6 mm um einen grösseren Tumor (mehr als 6 mm) erzielt wird, ist die Heilungsrate sehr hoch (95 % oder besser). Aus kosmetischen Gründen nehmen viele Ärzte jedoch nur sehr kleine chirurgische Ränder von 1-2 mm, insbesondere bei Operationen im Gesicht. In einem solchen Fall ist ein Pathologiebericht, der angibt, dass die Ränder frei von Resttumor sind, oft ungenau, und die Rezidivraten sind viel höher (bis zu 38%). Eine Schwäche der chirurgischen Standardentfernung ist die hohe Rezidivrate von Basalzellkarzinomen des Gesichts, insbesondere im Bereich der Augenlider, der Nase und der Gesichtsstrukturen. Ein Diagramm auf Seite 38 der Publikation des National Comprehensive Cancer Network zeigt, dass der Bereich mit hohem Rezidivrisiko den größten Teil des Gesichts mit Ausnahme der zentralen Wange und der oberen Stirn ausmacht. Im Gesicht oder bei rezidivierendem Basalzellkarzinom nach vorangegangener Operation ist eine spezielle chirurgische randspaltkontrollierte Bearbeitung (CCPDMA-komplette Beurteilung der peripheren und tiefen Ränder) unter Verwendung der Schnellschnitt-Histologie (Mohs-Operation ist eine der Methoden) erforderlich. Mit der chirurgischen randspaltgesteuerten Schnellschnitt-Histologie kann ein Chirurg noch am selben Tag der Exzision eine hohe Heilungsrate und eine niedrige Rezidivrate erzielen. Die meisten Standard-Exzisionen, die in der Praxis eines plastischen Chirurgen oder Dermatologen durchgeführt werden, werden jedoch an ein externes Labor geschickt, um dort nach der Standardmethode des Brotlaibens bearbeitet zu werden. Bei dieser Methode ist es wahrscheinlich, dass weniger als 5% des chirurgischen Randes untersucht werden, da jede Gewebescheibe nur 6 Mikrometer dick ist, pro Schnitt etwa 3 bis 4 serielle Schnitte und pro Probe nur etwa 3 bis 4 Schnitte erhalten werden (siehe Abbildung 2 der Referenz). Im Zweifelsfall sollte ein Patient verlangen, dass bei einem Gesichtstumor entweder eine Mohs-Operation oder eine Gefrierschnitt-Histologie mit Randsteuerung (ccpdma) oder eine dünne serielle Brotlaibung durchgeführt wird. Der Pathologe, der die Schnellschnittprobe bearbeitet, sollte mehrere Schnitte durch den Block schneiden, um die falsch-negative Fehlerrate zu minimieren. Oder man sollte das Gewebe bei der Gefrierschnittverarbeitung einfach mit einer Methode bearbeiten, die der Mohs'schen Methode (die in den meisten grundlegenden Lehrbüchern zur Histopathologie beschrieben oder in dieser Referenz beschrieben wird) nahe kommt. Leider sind diese Methoden schwierig, wenn sie auf Gefrierschnitte angewandt werden, und ihre Verarbeitung ist sehr mühsam. Wenn keine Gefrierschnitte verwendet werden, muss der Chirurg unter Umständen eine Woche oder länger warten, bevor er den Patienten informiert, wenn noch mehr Tumor vorhanden ist oder wenn der chirurgische Rand zu schmal ist. Eine zweite Operation muss durchgeführt werden, um den verbleibenden oder potenziellen Resttumor zu entfernen, sobald der Chirurg den Patienten im chirurgischen Pathologiebericht über den positiven oder schmalen chirurgischen Rand informiert. Eine 2008 durchgeführte Metastudie der Literatur zum Management von BCCs legt nahe, dass die Exzision eine gute Behandlung von Primärtumoren ist.

Mohs Operation

Die Mohs-Operation (oder Mohs'sche mikrographische Chirurgie) ist ein ambulantes Verfahren, das von Frederic E. Mohs in den 1940er Jahren entwickelt wurde, bei dem der Tumor chirurgisch herausgeschnitten und dann sofort unter dem Mikroskop untersucht wird. Es handelt sich um eine Form der pathologischen Bearbeitung, die als CCPDMA bezeichnet wird. Die Basis und die Ränder werden mikroskopisch untersucht, um ausreichende Ränder vor der chirurgischen Reparatur der Stelle zu überprüfen. Wenn die Ränder unzureichend sind, wird dem Patienten mehr entfernt, bis die Ränder ausreichend sind. Es wird auch beim Plattenepithelkarzinom eingesetzt; die Heilungsrate ist jedoch nicht so hoch wie bei der Mohs-Operation beim Basalzellkarzinom. Die Studie von 2008 ergab, dass MMS eine gute Option sowohl für primäre als auch für hochriskante rezidivierende BCCs ist.

Kryochirurgie

Die Kryochirurgie ist eine alte Modalität für die Behandlung vieler Hautkrebsarten. Bei genauer Anwendung mit einem Temperaturfühler und Kryotherapie-Instrumenten kann sie zu einer sehr guten Heilungsrate führen. Zu den Nachteilen gehören mangelnde Randsteuerung, Gewebenekrose, Über- oder Unterbehandlung des Tumors und eine lange Heilungszeit. Insgesamt liegen genügend Daten vor, um die Kryochirurgie als eine sinnvolle Behandlung des BCC in Betracht zu ziehen. Es gibt jedoch keine guten Studien, die die Kryochirurgie mit anderen Modalitäten vergleichen, insbesondere mit der Mohs-Operation, der Exzision oder der Elektrosikkation und Kürettage, so dass keine Schlussfolgerung gezogen werden kann, ob die Kryochirurgie so wirksam ist wie andere Methoden. Auch gibt es keine Hinweise darauf, ob die Heilung der Läsionen vor der Kryochirurgie die Wirksamkeit der Behandlung beeinträchtigt. Es gibt mehrere Lehrbücher über die Therapie, und einige wenige Ärzte wenden die Behandlung noch bei ausgewählten Patienten an.

Trocknung und Kürettage

Die Elektrodesikkation und Kürettage (EDC, auch Kürettage und Kauter, einfach Kürettage genannt) wird mit einem runden Messer oder einer Kürette durchgeführt, um den weichen Krebs wegzukratzen. Die Haut wird dann mit einem elektrischen Strom verbrannt. Dadurch wird die Haut weiter aufgeweicht, so dass das Messer mit der nächsten Schicht der Kürettage tiefer schneiden kann. Der Zyklus wird wiederholt, mit einer Sicherheitsmarge der Kürettage normaler Haut um den sichtbaren Tumor herum. Dieser Zyklus wird 3 bis 5 Mal wiederholt, und der behandelte freie Hautrand beträgt in der Regel 4 bis 6 mm. Die Heilungsrate ist sehr stark benutzerabhängig und hängt auch von der Größe und Art des Tumors ab. Infiltrative oder morpheaforme BCCs können mit EDC schwer zu beseitigen sein. Im Allgemeinen wird diese Methode an kosmetisch unbedeutenden Bereichen wie dem Rumpf (Torso) angewendet. Einige Ärzte sind der Meinung, dass es akzeptabel ist, EDC im Gesicht älterer Patienten über 70 Jahren einzusetzen. Mit zunehmender Lebenserwartung kann ein solches objektives Kriterium jedoch nicht unterstützt werden. Die Heilungsrate kann in Abhängigkeit von der Aggressivität des EDC und der behandelten freien Marge variieren. Einige befürworten die alleinige Kürettage ohne Elektrolyse und mit derselben Heilungsrate.

Chemotherapie

Einige oberflächliche Krebsarten sprechen auf eine lokale Therapie mit 5-Fluorouracil, einem Chemotherapeutikum, an. Die topische Behandlung mit 5%iger Imiquimod-Creme mit fünf Anwendungen pro Woche über sechs Wochen hat eine berichtete Erfolgsrate von 70-90% bei der Reduzierung, ja sogar Entfernung des BCC [Basalzellkarzinom]. Sowohl Imiquimod als auch 5-Fluorouracil haben die FDA-Zulassung erhalten, und topisches IMQ ist von der Europäischen Arzneimittelagentur zur Behandlung des kleinen oberflächlichen Basalzellkarzinoms zugelassen. Über eine Off-Label-Anwendung von Imiquimod bei invasivem Basalzellkarzinom wurde berichtet. Imiquimod kann vor der Operation eingesetzt werden, um die Größe des Karzinoms zu reduzieren. Bei dieser Behandlung ist mit einer starken Entzündung zu rechnen. Die Chemotherapie folgt oft einer Mohs-Operation, um das verbleibende oberflächliche Basalzellkarzinom nach Entfernung des invasiven Teils zu beseitigen. Einige befürworten den Einsatz von Imiquimod vor der Mohs-Operation, um die oberflächliche Komponente des Krebses zu entfernen. Die alleinige chirurgische Entfernung des oberflächlichen Resttumors kann zu großen und schwer zu behebenden chirurgischen Defekten führen. Man wartet oft einen Monat oder länger nach der Operation, bevor man mit dem Imiquimod oder 5-Fluorouracil beginnt, um sicherzustellen, dass die Operationswunde ausreichend verheilt ist. Einige Menschen befürworten zunächst die Anwendung der Kürettage (siehe EDC unten), gefolgt von einer Chemotherapie. Diese experimentellen Verfahren gehören nicht zur Standardversorgung. In der Studie von 2008 wurde berichtet, dass topische IMQ bei der Behandlung von primären kleinen oberflächlichen BCCs wirksam zu sein scheint, bei der Behandlung von primären nodulären BCCs jedoch nur "möglicherweise" eine Rolle spielen könnte. Vismodegib wurde 2012 zugelassen und wird zur Behandlung einer fortgeschrittenen Form des Basalzellkarzinoms eingesetzt.

Immuntherapie

Die Immuntherapie-Forschung legt nahe, dass eine Behandlung mit Euphorbia peplus, einem gewöhnlichen Gartenunkraut, wirksam sein könnte. Das australische biopharmazeutische Unternehmen Peplin entwickelt dies als topische Behandlung für BCC. Imiquimod ist eine Immuntherapie, wird aber hier unter Chemotherapie aufgeführt.

Strahlung

Die Strahlentherapie kann entweder als externe Strahlentherapie oder als Brachytherapie (interne Strahlentherapie) durchgeführt werden. Obwohl die Strahlentherapie in der Regel bei älteren Patienten eingesetzt wird, die nicht für eine Operation in Frage kommen, wird sie auch in Fällen eingesetzt, in denen die chirurgische Exzision entstellend oder schwer zu rekonstruieren ist (insbesondere an der Nasenspitze und an den Nasenlochrändern). Eine Strahlenbehandlung dauert oft nur 5 Besuche bis zu 25 Besuche. Je mehr Besuche für die Therapie vorgesehen sind, desto weniger Komplikationen oder Schäden werden in der Regel an dem normalen Gewebe, das den Tumor trägt, verursacht. Eine Strahlentherapie kann auch dann sinnvoll sein, wenn die chirurgische Exzision unvollständig durchgeführt wurde oder wenn der Pathologiebericht nach der Operation ein hohes Rezidivrisiko vermuten lässt, z.B. wenn eine Nervenbeteiligung nachgewiesen wurde. Die Heilungsrate kann bei kleinen Tumoren bis zu 95% und bei großen Tumoren bis zu 80% betragen. In der Regel werden rezidivierende Tumore nach der Bestrahlung nicht mit Bestrahlung, sondern mit Operation behandelt. Eine weitere Strahlenbehandlung schädigt normales Gewebe weiter, und der Tumor könnte gegen weitere Bestrahlung resistent sein. Die Strahlentherapie kann bei der Behandlung des nevoiden Basalzellkarzinoms kontraindiziert sein. In der Studie von 2008 wurde berichtet, dass die Strahlentherapie eine gute Behandlung für primäre BCCs und rezidivierende BCCs ist, jedoch nicht für BCCs, die nach einer früheren Strahlenbehandlung wieder aufgetreten sind.

Photodynamische Therapie

Die photodynamische Therapie (PDT) ist eine neue Modalität zur Behandlung des Basalzellkarzinoms, die durch die Anwendung von Photosensibilisatoren auf das Zielgebiet verabreicht wird. Wenn diese Moleküle durch Licht aktiviert werden, werden sie toxisch und zerstören somit die Zielzellen. Methylaminolevulinat ist seit 2001 von der EU als Photosensibilisator zugelassen. Diese Therapie wird auch bei anderen Hautkrebsarten eingesetzt. Die Studie aus dem Jahr 2008 berichtete, dass die PDT eine gute Behandlungsoption für primäre oberflächliche BCCs ist, vernünftig für primäre noduläre BCCs mit geringem Risiko, aber eine "relativ schlechte" Option für Hochrisikoläsionen.

Prognose

Die Prognose ist ausgezeichnet, wenn die geeignete Behandlungsmethode bei frühen primären Basalzellkarzinomen eingesetzt wird. Rezidivierende Krebsarten sind viel schwerer zu heilen, mit einer höheren Rezidivrate bei allen Behandlungsmethoden. Obwohl das Basalzellkarzinom selten metastasiert, wächst es lokal mit Invasion und Zerstörung des lokalen Gewebes. Der Krebs kann lebenswichtige Strukturen wie Nerven befallen und zu Gefühls- oder Funktionsverlust oder selten zum Tod führen. Die überwiegende Mehrheit der Fälle kann erfolgreich behandelt werden, bevor ernsthafte Komplikationen auftreten. Die Rezidivrate für die oben genannten Behandlungsmöglichkeiten reicht von 50 Prozent bis zu 1 Prozent oder weniger.

Epidemiologie

Basalzellkrebs ist ein sehr häufiger Hautkrebs. Er kommt viel häufiger bei hellhäutigen Personen mit einer familiären Vorgeschichte von Basalzellkrebs vor und nimmt in der Nähe des Äquators oder in größerer Höhe zu. Allein in den Vereinigten Staaten gibt es jährlich etwa 800.000 neue Fälle. Bis zu 30% der Kaukasier entwickeln im Laufe ihres Lebens Basalzellkarzinome. In Kanada ist das Basalzellkarzinom der häufigste Hautkrebs (bis zu einem Drittel aller Krebsdiagnosen), von dem 1 von 7 Personen im Laufe ihres Lebens betroffen ist. In den Vereinigten Staaten entwickeln etwa 3 von 10 Weißen im Laufe ihres Lebens ein Basalzellkarzinom. Dieser Tumor macht etwa 70% der nicht-melanomalen Hautkrebsarten aus. In 80 Prozent aller Fälle befällt das Basalzellkarzinom die Haut von Kopf und Hals. Darüber hinaus scheint es in den letzten Jahren eine Zunahme der Inzidenz von Basalzellkarzinomen des Rumpfes zu geben. Die meisten sporadischen BCC treten in geringer Zahl auf sonnenexponierter Haut von Menschen über 50 Jahren auf, obwohl auch jüngere Menschen betroffen sein können. Die Entwicklung eines multiplen Basalzellkarzinoms in einem frühen Alter könnte ein Hinweis auf ein nevoidales Basalzellkarzinom-Syndrom sein, das auch als Gorlin-Syndrom bekannt ist.

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