Zur Beschreibung des Asherman-Syndroms wurden verschiedene Klassifikationssysteme entwickelt (Zitate sind hinzuzufügen), von denen einige die Menge des funktionierenden Residualendometriums, das Menstruationsmuster, die geburtshilfliche Vorgeschichte und andere Faktoren berücksichtigen, von denen angenommen wird, dass sie bei der Bestimmung der Prognosen eine Rolle spielen. Mit dem Aufkommen von Techniken, die eine Visualisierung der Gebärmutter ermöglichen, wurden Klassifikationssysteme entwickelt, die die Lage und den Schweregrad von Verwachsungen innerhalb der Gebärmutter berücksichtigen. Dies ist nützlich, da leichte Fälle mit Verwachsungen, die auf den Gebärmutterhals beschränkt sind, mit Amenorrhoe und Infertilität einhergehen können, was zeigt, dass die Symptome allein nicht unbedingt den Schweregrad widerspiegeln. Andere Patientinnen haben möglicherweise keine Verwachsungen, aber eine Amenorrhoe und Unfruchtbarkeit aufgrund eines sklerotischen atrophen Endometriums. Letztere Form hat die schlechteste Prognose.
Anzeichen und Symptome
Sie ist häufig durch eine Abnahme des Blutungsflusses und der Blutungsdauer (Ausbleiben der Menstruationsblutung, geringe Menstruationsblutung oder seltene Menstruationsblutungen) und Unfruchtbarkeit gekennzeichnet. Menstruationsanomalien sind oft, aber nicht immer mit dem Schweregrad korreliert: Verwachsungen, die sich nur auf den Gebärmutterhals oder die untere Gebärmutter beschränken, können die Menstruation blockieren. Schmerzen während der Menstruation und des Eisprungs treten manchmal auf und können auf Blockierungen zurückgeführt werden.
Es wurde berichtet, dass 88% der AS-Fälle nach einer D&C an einer frisch schwangeren Gebärmutter, nach einer versäumten oder unvollständigen Fehlgeburt, einer Geburt oder während eines freiwilligen Schwangerschaftsabbruchs (Abtreibung) zur Entfernung zurückgehaltener Empfängnisprodukte auftreten.
Ursachen
Die Gebärmutterhöhle wird von der Gebärmutterschleimhaut ausgekleidet. Diese Auskleidung besteht aus zwei Schichten, der Funktionsschicht (angrenzend an die Gebärmutterhöhle), die während der Menstruation abgestoßen wird, und einer darunter liegenden Basalschicht (angrenzend an das Myometrium), die für die Regeneration der Funktionsschicht notwendig ist. Ein Trauma der Basalschicht, typischerweise nach einer Dilatation und Kürettage (D&C), die nach einer Fehlgeburt oder Entbindung oder zum chirurgischen Schwangerschaftsabbruch durchgeführt wird, kann zur Entwicklung intrauteriner Narben führen, die zu Verwachsungen führen, die die Gebärmutterhöhle in unterschiedlichem Ausmass veröden können. Im Extremfall kann der gesamte Hohlraum vernarbt und verschlossen werden. Selbst bei relativ wenigen Narben kann es vorkommen, dass die Gebärmutterschleimhaut nicht auf Östrogen reagiert.
Das Asherman-Syndrom betrifft Frauen aller Rassen und jeden Alters gleichermaßen, was auf keine genetische Veranlagung für seine Entwicklung hindeutet. AS kann durch andere beckenchirurgische Eingriffe wie Kaiserschnitte, Entfernung von fibroiden Tumoren (Myomektomie) und durch andere Ursachen wie Spirale, Bestrahlung des Beckens, Schistosomiasis und Genitaltuberkulose entstehen. Chronische Endometritis durch genitale Tuberkulose ist eine wichtige Ursache für schwere intrauterine Verwachsungen (IUA) in den Entwicklungsländern, die oft zu einer schwer zu behandelnden totalen Verödung der Gebärmutterhöhle führen.
Eine künstliche Form der AS kann bei Frauen mit exzessiven Uterusblutungen anstelle einer Hysterektomie chirurgisch durch eine Endometriumablation induziert werden.
Diagnose
Die Vorgeschichte eines Schwangerschaftsereignisses, gefolgt von einer D&C, die zu einer sekundären Amenorrhoe oder Hypomenorrhoe führt, ist typisch. Die Hysteroskopie ist der Goldstandard für die Diagnose. Die Bildgebung mittels Sonohysterographie oder Hysterosalpingographie wird das Ausmaß der Narbenbildung aufzeigen. Ultraschall ist keine zuverlässige Methode zur Diagnose des Asherman-Syndroms. Hormonstudien zeigen normale Werte, die mit der Reproduktionsfunktion vereinbar sind.
Prävention
Eine Überprüfung im Jahr 2013 kam zu dem Schluss, dass es keine Studien gibt, die über den Zusammenhang zwischen intrauterinen Verwachsungen und dem langfristigen Reproduktionsergebnis nach einer Fehlgeburt berichten, während ähnliche Schwangerschaftsergebnisse nach chirurgischer Behandlung (z.B. D&C), medizinischer Behandlung oder konservativer Behandlung (d.h. wachsames Abwarten) berichtet wurden. Es besteht ein Zusammenhang zwischen einem chirurgischen Eingriff in die Gebärmutter und der Entwicklung intrauteriner Verwachsungen sowie zwischen intrauterinen Verwachsungen und dem Schwangerschaftsausgang, aber es gibt immer noch keine eindeutigen Hinweise auf eine Methode zur Verhinderung unerwünschter Schwangerschaftsausgänge.
Theoretisch ist die frisch schwangere Gebärmutter unter Hormoneinfluss besonders weich und daher leicht verletzbar. Die D&C (einschliesslich Dilatation und Kürettage, Dilatations- und Evakuierungs-/Absaugkürettage und manueller Vakuumabsaugung) ist ein blindes, invasives Verfahren, was es schwierig macht, ein Endometriumstrauma zu vermeiden. Es gibt medizinische Alternativen zur D&C für die Evakuierung von zurückgehaltener Plazenta/Konzeptionsprodukten, darunter Misoprostol und Mifepriston. Studien zeigen, dass diese weniger invasive und billigere Methode für die meisten Frauen eine wirksame, sichere und akzeptable Alternative zur chirurgischen Behandlung darstellt. Bereits 1993 wurde vorgeschlagen, dass die Inzidenz von IUA nach einer medizinischen Evakuierung (z.B. Misoprostol) der Gebärmutter geringer sein könnte, wodurch jegliche intrauterine Instrumentation vermieden werden könnte. Bisher unterstützt eine Studie diesen Vorschlag und zeigt, dass Frauen, die wegen einer Fehlgeburt mit Misoprostol behandelt wurden, kein IUA entwickelten, während 7,7% der Frauen, die sich einer D&C unterzogen, ein IUA entwickelten. Der Vorteil von Misoprostol besteht darin, dass es nicht nur nach einer Fehlgeburt, sondern auch nach der Geburt zur Entleerung wegen Plazentaretention oder Blutungen eingesetzt werden kann.
Alternativ könnte die D&C unter Ultraschallkontrolle und nicht als Blindverfahren durchgeführt werden. Dies würde es dem Chirurgen ermöglichen, das Abschaben der Auskleidung zu beenden, wenn das gesamte zurückgehaltene Gewebe entfernt wurde, wodurch Verletzungen vermieden werden.
Eine frühzeitige Überwachung während der Schwangerschaft zur Erkennung einer Fehlgeburt kann die Entwicklung oder gegebenenfalls das Wiederauftreten einer AHF verhindern, da je länger die Zeit nach dem Tod des Fötus nach der D&C ist, desto wahrscheinlicher ist das Auftreten von Verwachsungen. Daher kann eine sofortige Evakuierung nach dem Tod des Fötus IUA verhindern.
Die Verwendung eines hysteroskopischen Eingriffs anstelle der D&C zur Entfernung von zurückgehaltenen Produkten der Empfängnis oder der Plazenta ist eine weitere Alternative, die theoretisch das künftige Schwangerschaftsergebnis verbessern könnte, obwohl sie bei reichlich vorhandenem Gewebe weniger wirksam sein könnte. Auch die Hysteroskopie ist keine weit verbreitete oder routinemässig angewandte Technik und erfordert Fachwissen.
Es gibt keine Daten, die darauf hindeuten, dass eine Saug-D&C weniger wahrscheinlich ist als eine scharfe Kürette, um die Asherman-Krankheit auszulösen. In einem kürzlich erschienenen Artikel werden drei Fälle von Frauen beschrieben, die nach manueller Vakuumaspiration intrauterine Verwachsungen entwickelten.
Behandlung
Die Fertilität kann manchmal durch die Entfernung von Verwachsungen wiederhergestellt werden, abhängig von der Schwere des ursprünglichen Traumas und anderen individuellen Faktoren des Patienten. Die operative Hysteroskopie wird zur visuellen Inspektion der Gebärmutterhöhle während der Adhäsionsdissektion (Adhäsiolyse) eingesetzt. Die Hysteroskopie muss jedoch noch zu einem gynäkologischen Routineverfahren werden, und nur 15% der US-amerikanischen Gynäkologen führen eine Bürohysteroskopie durch. Die Adhäsionsdissektion kann technisch schwierig sein und muss mit Sorgfalt durchgeführt werden, um keine neuen Narben zu erzeugen und den Zustand nicht weiter zu verschlimmern. In schwereren Fällen werden begleitende Massnahmen wie die Laparoskopie in Verbindung mit der Hysteroskopie als Schutzmaßnahme gegen Gebärmutterperforation eingesetzt. Verwachsungen werden in der Regel mit einer Mikroschere durchtrennt. Eine Elektrokauterisation wird nicht empfohlen.
Da sich die IUA nach der Operation häufig reformiert, wurden Techniken entwickelt, um ein Wiederauftreten von Verwachsungen zu verhindern. Zu den Methoden zur Verhinderung der Adhäsionsneubildung gehören die Verwendung mechanischer Barrieren (Foley-Katheter, mit Kochsalzlösung gefüllter Cook Medical Ballon Uterine Stent, IUCD) und Gelbarrieren (Seprafilm, Spraygel, autovernetztes Hyaluronsäuregel Hyalobarriere), um die gegenüberliegenden Wände während der Heilung auseinander zu halten und dadurch die Neubildung von Verwachsungen zu verhindern. Eine Antibiotikaprophylaxe ist bei Vorhandensein mechanischer Barrieren notwendig, um das Risiko möglicher Infektionen zu verringern. Eine gängige pharmakologische Methode zur Verhinderung der Neubildung von Verwachsungen ist die sequentielle Hormontherapie mit Östrogen, gefolgt von einem Gestagen, um das Wachstum der Gebärmutterschleimhaut zu stimulieren und zu verhindern, dass die gegenüberliegenden Wände miteinander verschmelzen. Es gibt jedoch keine randomisierten kontrollierten Studien (RCTs), in denen die postoperative Adhäsionsneubildung mit und ohne Hormonbehandlung verglichen wird, und das ideale Dosierungsschema oder die Dauer der Östrogentherapie ist nicht bekannt. Da es keine prospektiven RCTs gibt, die Behandlungsmethoden vergleichen, ist es schwierig, optimale Behandlungsprotokolle zu empfehlen. Darüber hinaus werden der diagnostische Schweregrad und die Ergebnisse nach verschiedenen Kriterien beurteilt (z. B. Menstruationsmuster, Adhäsionsreformierungsrate, Empfängnisrate, Lebendgeburtenrate). Es liegt auf der Hand, dass mehr vergleichbare Studien benötigt werden, in denen das Reproduktionsergebnis systematisch analysiert werden kann.
Nachuntersuchungen (HSG, Hysteroskopie oder SHG) sind notwendig, um sicherzustellen, dass sich die Verwachsungen nicht neu gebildet haben. Weitere Operationen können notwendig sein, um eine normale Gebärmutterhöhle wiederherzustellen. Gemäss einer kürzlich durchgeführten Studie an 61 Patientinnen betrug die Gesamtrate der Adhäsionsrezidive 27,9% und in schweren Fällen 41,9%. Eine andere Studie ergab, dass postoperative Verwachsungen bei fast 50% der schweren AS und in 21,6% der Fälle von Moederate wieder auftreten. Leichte IUA scheinen sich im Gegensatz zu mittelschweren bis schweren Synechien nicht zu reformieren.
Prognose
Das Ausmaß der Adhäsionsbildung ist entscheidend. Leichte bis mittlere Adhäsionen können in der Regel mit Erfolg behandelt werden. Ausgedehnte Obliterationen der Gebärmutterhöhle oder Eileiteröffnungen (Ostien) und tiefe endometriale oder myometriale Traumata können mehrere chirurgische Eingriffe und/oder eine Hormontherapie erfordern oder sogar unkorrigierbar sein. Wenn die Gebärmutterhöhle adhäsionsfrei ist, die Ostien aber verödet bleiben, bleibt die IVF eine Option. Wenn die Gebärmutter irreparabel geschädigt ist, kann eine Leihmutterschaft oder Adoption die einzige Option sein.
Je nach Schweregrad kann eine AS zu Unfruchtbarkeit, wiederholten Fehlgeburten, Schmerzen durch eingeklemmtes Blut und zukünftigen geburtshilflichen Komplikationen führen. Unbehandelt kann die durch Verwachsungen verursachte Behinderung des Menstruationsflusses in einigen Fällen zu Endometriose führen.
Patientinnen, die auch nach der Behandlung des IUA schwanger sind, haben möglicherweise ein erhöhtes Risiko für eine abnorme Plazenta, einschliesslich der Placenta accreta, bei der die Plazenta tiefer in die Gebärmutter eindringt, was zu Komplikationen bei der Ablösung der Plazenta nach der Entbindung führen kann. Frühgeburt, Schwangerschaftsverlust im zweiten Trimester und Gebärmutterruptur sind weitere berichtete Komplikationen. Es kann sich auch ein inkompetenter Gebärmutterhals entwickeln, wenn der Gebärmutterhals das wachsende Gewicht des Fötus nicht mehr tragen kann, der Druck die Plazenta zum Aufreißen bringt und die Mutter vorzeitig Wehen bekommt. Cerclage ist ein chirurgischer Stich, der bei Bedarf zur Stützung des Gebärmutterhalses beiträgt.
Die Schwangerschafts- und Lebendgeburtenrate hängt Berichten zufolge mit dem anfänglichen Schweregrad der Verwachsungen zusammen: 93, 78 und 57% der Schwangerschaften wurden nach der Behandlung leichter, mittelschwerer bzw. schwerer Verwachsungen erreicht, was zu 81, 66 und 32% Lebendgeburtenrate führte. Die Gesamtschwangerschaftsrate nach der Adhäsiolyse betrug laut einer Studie 60% und die Lebendgeburtenrate 38,9%.
Das Alter ist ein weiterer Faktor, der zu den Fertilitätsergebnissen nach der Behandlung von AS beiträgt. Bei Frauen unter 35 Jahren, die wegen schwerer Verwachsungen behandelt wurden, betrug die Schwangerschaftsrate 66,6%, verglichen mit 23,5% bei Frauen über 35 Jahren.
Epidemiologie
AS hat eine berichtete Inzidenz von 25% der Nekrologie, die 1-4 Wochen nach der Geburt durchgeführt wurde, bis zu 30,9% der Nekrologie wegen verpasster Fehlgeburten und 6,4% der Nekrologie wegen unvollständiger Fehlgeburten. In einer anderen Studie entwickelten 40% der Patientinnen, die sich nach einer versäumten Fehlgeburt oder einer zurückgehaltenen Plazenta einer wiederholten D&C für zurückgehaltene Produkte der Empfängnis unterzogen, eine AS.
Bei versäumten Fehlgeburten kann die Zeitspanne zwischen fötalem Untergang und Kürettage die Wahrscheinlichkeit einer Adhäsionsbildung aufgrund fibroblastischer Aktivität des verbleibenden Gewebes erhöhen.
Das Risiko einer AS steigt auch mit der Anzahl der Eingriffe: In einer Studie wurde das Risiko nach einer D&C auf 16% und nach 3 oder mehr D&Cs auf 32% geschätzt. Häufig liegt der Erkrankung jedoch eine einzige Kürettage zugrunde.
Bei Versuchen, die Prävalenz von AS in der Allgemeinbevölkerung abzuschätzen, wurde sie bei 1,5% der Frauen, die sich einer Hysterosalpingographie HSG unterziehen, und zwischen 5 und 39% der Frauen mit rezidivierenden Fehlgeburten festgestellt.
Nach einer Fehlgeburt schätzte eine Überprüfung die Prävalenz von AS auf etwa 20% (95% Konfidenzintervall: 13% bis 28%).
Geschichte
Der Zustand wurde erstmals 1894 von Heinrich Fritsch (Fritsch, 1894) beschrieben und 1948 von dem tschechisch-israelischen Gynäkologen Joseph Asherman (1889-1968) weiter charakterisiert.
Sie ist auch als Fritsch-Syndrom oder Fritsch-Asherman-Syndrom bekannt.
