Aortenaneurysmen werden nach ihrer Lage auf der Aorta klassifiziert.
Ein Aortenwurzel-Aneurysma oder ein Aneurysma der Nebenhöhle von Valsalva.
Thorakale Aortenaneurysmen finden sich im Brustkorb; diese werden weiter als aufsteigende, Aortenbogen- oder absteigende Aneurysmen klassifiziert.
Bauchaortenaneurysmen, "AAA" oder "Triple A", die häufigste Form eines Aortenaneurysmas, betreffen dieses Segment der Aorta innerhalb der Bauchhöhle. Thorakoabdominale Aortenaneurysmen betreffen sowohl die thorakale als auch die abdominale Aorta.
Anzeichen und Symptome
Die meisten intakten Aortenaneurysmen verursachen keine Symptome. Wenn sie sich vergrößern, können sich Symptome wie Bauchschmerzen und Rückenschmerzen entwickeln. Die Kompression der Nervenwurzeln kann zu Beinschmerzen oder Taubheit führen. Unbehandelt neigen Aneurysmen dazu, immer größer zu werden, obwohl das Ausmaß der Vergrößerung für jeden Einzelnen nicht vorhersehbar ist. Selten kann geronnenes Blut, das die meisten Aortenaneurysmen auskleidet, abreißen und zu einer Embolie führen.
Aneurysmen können bei der körperlichen Untersuchung gefunden werden. Die medizinische Bildgebung ist notwendig, um die Diagnose zu bestätigen und die anatomische Ausdehnung des Aneurysmas zu bestimmen. Bei Patienten, die sich mit einem Aneurysma des Aortenbogens vorstellen, ist ein häufiges Zeichen eine heisere Stimme, die von der Dehnung des linken rezidivierenden Kehlkopfnervs herrührt, einem Zweig des Nervus vagus, der sich um den Aortenbogen windet, um die Muskeln des Kehlkopfes zu versorgen.
Bauchaortenaneurysma
Abdominale Aortenaneurysmen (AAAs) sind häufiger als ihre thorakalen Gegenstücke. Ein Grund dafür ist, dass das Elastin, das wichtigste tragende Protein in der Wand der Aorta, in der Bauchaorta im Vergleich zur Brustschlagader reduziert ist. Ein anderer Grund ist, dass die Bauchaorta keine Vasa vasorum, die nährstoffversorgenden Blutgefäße in der Wand der Aorta, besitzt. Die meisten AAA sind echte Aneurysmen, die alle drei Schichten (Tunica Intima, Tunica Media und Tunica Adventitia) betreffen. Die Prävalenz der AAAs nimmt mit dem Alter zu, mit einem Durchschnittsalter von 65-70 Jahren zum Zeitpunkt der Diagnose. AAAs wurden der Atherosklerose zugeschrieben, obwohl andere Faktoren an ihrer Entstehung beteiligt sind.
Das Risiko, dass ein AAA reißt, hängt von seinem Durchmesser ab; sobald das Aneurysma etwa 5 cm erreicht, kann das jährliche Risiko einer Ruptur die Risiken einer chirurgischen Reparatur für einen Patienten mit durchschnittlichem Risiko übersteigen. Das Risiko einer Ruptur hängt auch von der Form ab; so genannte "fusiforme" (lange) Aneurysmen gelten als weniger rupturanfällig als "sackförmige" (kürzere, knollige) Aneurysmen, wobei letztere an einer bestimmten Stelle in der Aneurysmenwand eine höhere Wandspannung haben.
Vor der Ruptur kann sich ein AAA als große, pulsierende Masse oberhalb des Nabels präsentieren. Durch die turbulente Strömung im Aneurysma kann man eine Frucht hören. Leider kann eine Ruptur jedoch der erste Hinweis auf AAA sein. Sobald ein Aneurysma gerissen ist, zeigt es die klassischen Symptome von Bauchschmerzen, die stark und konstant sind und in den Rücken ausstrahlen.
Die Diagnose eines Bauchaortenaneurysmas kann am Krankenbett mit Hilfe von Ultraschall bestätigt werden. Ein Riss kann durch das Vorhandensein von freier Flüssigkeit im Bauchraum angezeigt werden. Eine kontrastverstärkte Bauch-CT-Untersuchung ist der beste Test, um ein AAA zu diagnostizieren und die Behandlungsmöglichkeiten festzulegen.
Aufgrund der hohen prä- und postoperativen Sterblichkeit überleben nur 10-25% der Patienten eine Ruptur. Die jährliche Sterblichkeitsrate durch gerissene Aneurysmen liegt in den Vereinigten Staaten bei etwa 15.000. Die meisten sind auf abdominale Aneurysmen zurückzuführen, wobei thorakale und thorakoabdominale Aneurysmen 1% bis 4% der Gesamtzahl ausmachen.
Aortenruptur
Ein Aortenaneurysma kann durch eine Wandschwäche reißen. Eine Aortenruptur ist ein chirurgischer Notfall und hat selbst bei sofortiger Behandlung eine hohe Sterblichkeitsrate. Eine Wochenendaufnahme wegen eines gerissenen Aortenaneurysmas ist im Vergleich zur Aufnahme an einem Wochentag mit einer erhöhten Sterblichkeit verbunden, was wahrscheinlich auf mehrere Faktoren zurückzuführen ist, unter anderem auf eine Verzögerung der sofortigen chirurgischen Intervention.
Ein Aortenaneurysma kann als Folge eines Traumas, einer Infektion oder, am häufigsten, durch eine intrinsische Anomalie der Elastin- und Kollagenbestandteile der Aortenwand entstehen. Während bei echten genetischen Syndromen (Marfan, Elher-Danlos und andere), die mit Aortenaneurysmen einhergehen, eindeutige genetische Anomalien festgestellt wurden, weisen sowohl thorakale als auch abdominale Aortenaneurysmen eine starke genetische Komponente in ihrer Ätiologie auf.
Prävention
Das Risiko einer Aneurysmavergrößerung kann verringert werden, wenn man auf den Blutdruck, das Rauchen und den Cholesterinspiegel des Patienten achtet. Es gibt Vorschläge, Ultraschalluntersuchungen als Screening-Instrument für diejenigen einzuführen, die am meisten gefährdet sind: Männer über 65 Jahre. Das Tetracyclin-Antibiotikum Doxycyclin wird derzeit wegen seiner Metalloproteinase-Inhibitor- und Kollagen-stabilisierenden Eigenschaften als potenzielles Medikament zur Vorbeugung von Aortenaneurysmen untersucht.
Anacetrapib ist ein Cholesterylester-Transferprotein-Inhibitor, der das HDL-Cholesterin (High-Density-Lipoprotein) erhöht und das LDL-Cholesterin (Low-Density-Lipoprotein) senkt. Anacetrapib reduziert das Fortschreiten der Atherosklerose, hauptsächlich durch die Senkung des Nicht-HDL-Cholesterins, verbessert die Stabilität der Läsionen und trägt zu den positiven Auswirkungen von Atorvastatin bei.
Durch die Erhöhung des HDL-Cholesterinspiegels im Bauchbereich der Hauptschlagader bei Mäusen wurde sowohl die Größe der bereits gewachsenen Aneurysmen verringert als auch die Bildung von Bauchaortenaneurysmen verhindert. Kurz gesagt, die Erhöhung des HDL-Cholesterins ist vorteilhaft, weil sie den programmierten Zelltod auslöst. Die Wände einer versagenden Aorta werden ersetzt und verstärkt. Bei der Einnahme dieses Medikaments sollten sich überhaupt keine neuen Läsionen bilden.
Screening
Das Screening auf ein Aortenaneurysma, damit es vor der Ruptur erkannt und behandelt werden kann, ist der beste Weg, um die Gesamtsterblichkeit der Krankheit zu reduzieren. Der kosteneffektivste Screening-Test ist eine Ultraschalluntersuchung der Bauchaorta. Die US Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) haben die Ergebnisse mehrerer großer, bevölkerungsbasierter Screening-Tests zur Kenntnis genommen und zahlen nun die Kosten für eine Ultraschallstudie bei männlichen oder weiblichen Rauchern ab 65 Jahren ("SAAAVE Act").
Behandlung
Die Chirurgie (offen oder endovaskulär) ist die definitive Behandlung eines Aortenaneurysmas. Die medizinische Therapie ist in der Regel kleineren Aneurysmen oder älteren, gebrechlichen Patienten vorbehalten, bei denen die Risiken einer chirurgischen Reparatur die Risiken einer nichtoperativen Therapie (nur Beobachtung) übersteigen.
Medizinische Therapie
Die medizinische Therapie von Aortenaneurysmen beinhaltet eine strenge Blutdruckkontrolle. Damit wird das Aortenaneurysma an sich nicht behandelt, aber die Kontrolle des Bluthochdrucks innerhalb enger Blutdruckparameter kann die Expansionsrate des Aneurysmas verringern.
Die medizinische Behandlung von Patienten mit Aortenaneurysmen, die kleineren Aneurysmen oder gebrechlichen Patienten vorbehalten ist, beinhaltet die Raucherentwöhnung, Blutdruckkontrolle, die Verwendung von Statinen und gelegentlich Betablockern. Ultraschalluntersuchungen werden regelmäßig (d. h. alle sechs oder 12 Monate) durchgeführt, um die Größe des Aneurysmas zu verfolgen.
Operation
Entscheidungen über die Reparatur eines Aortenaneurysmas basieren auf dem Gleichgewicht zwischen dem Risiko eines Aneurysma-Risses ohne Behandlung und den Risiken der Behandlung selbst. Zum Beispiel würde ein kleines Aneurysma bei einem älteren Patienten mit einer schweren Herz-Kreislauf-Erkrankung nicht repariert werden. Das Risiko, dass das kleine Aneurysma reißt, wird überschattet durch das Risiko von Herzkomplikationen, die durch die Reparatur des Aneurysmas entstehen.
Das Risiko des Reparaturverfahrens ist doppelt so hoch wie das Risiko der Aneurysmareparatur. Erstens ist das Risiko von Problemen während und unmittelbar nach dem Eingriff selbst zu berücksichtigen ("peri-prozedurale" Komplikationen). Zweitens muss die Wirksamkeit des Eingriffs berücksichtigt werden, d.h. ob der Eingriff den Patienten langfristig wirksam vor einem Riss des Aneurysmas schützt und ob der Eingriff dauerhaft ist, so dass sekundäre Eingriffe mit den damit verbundenen Risiken während des gesamten Lebens des Patienten nicht notwendig sind. Diese Fragen gewinnen an Bedeutung und sollten bei der Wahl zwischen verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten berücksichtigt werden. Ein weniger invasiver Eingriff (wie die endovaskuläre Aneurysmareparatur) kann mit weniger kurzfristigen Risiken für den Patienten verbunden sein (weniger peri-prozedurale Komplikationen), aber sekundäre Eingriffe können bei der langfristigen Nachsorge notwendig sein.
Die definitive Behandlung eines Aortenaneurysmas kann eine chirurgische oder endovaskuläre Reparatur sein. Die Festlegung eines chirurgischen Eingriffs ist komplex und wird von Fall zu Fall entschieden. Das Risiko einer Ruptur des Aneurysmas wird gegen das Verfahrensrisiko abgewogen. Der Durchmesser des Aneurysmas, seine Wachstumsgeschwindigkeit, das Vorhandensein oder Nichtvorhandensein des Marfan-Syndroms, des Ehlers-Danlos-Syndroms oder ähnlicher Bindegewebserkrankungen sowie andere Komorbiditäten sind wichtige Faktoren bei der Gesamtbehandlung.
Ein sich schnell ausdehnendes Aneurysma sollte unter normalen Umständen so schnell wie möglich operiert werden, da es ein größeres Risiko hat, zu reißen. Auf ein sich langsam ausdehnendes Aortenaneurysma kann eine Routinediagnostik folgen (z.B.: CT oder Ultraschall).
Bei abdominellen Aneurysmen schlagen die aktuellen Behandlungsrichtlinien für abdominale Aortenaneurysmen eine elektive chirurgische Reparatur vor, wenn der Durchmesser des Aneurysmas größer als 5 cm (2 in) ist. Neuere Daten von Patienten im Alter von 60-76 Jahren legen jedoch eine medizinische Behandlung von Bauchaortenaneurysmen mit einem Durchmesser von weniger als 5,5;cm (2 in) nahe.
Offene Operation
Die offene Operation beginnt mit der Freilegung des erweiterten Teils der Aorta durch einen Schnitt im Bauch oder Unterleib und Kontrolle, gefolgt von der Einführung eines synthetischen (Dacron oder Gore-Tex) Transplantats (Schlauch), um die kranke Aorta zu ersetzen. Das Transplantat wird von Hand an die nicht erkrankten Teile der Aorta angenäht und der Aneurysma-Sack wird um das Transplantat herum verschlossen.
Die Aorta und ihre sich verzweigenden Arterien werden bei der offenen Operation kreuzgeklemmt. Dies kann zu einer unzureichenden Blutversorgung des Rückenmarks führen, was eine Querschnittslähmung zur Folge haben kann. Eine systematische Überprüfung und Metaanalyse aus dem Jahr 2004 ergab, dass die Drainage der Rückenmarksflüssigkeit (CFSD), wenn sie in erfahrenen Zentren durchgeführt wird, das Risiko einer ischämischen Rückenmarksverletzung verringert, indem der Durchblutungsdruck auf das Rückenmark erhöht wird. Ein systematischer Cochrane-Review von 2012 stellte fest, dass weitere Forschung bezüglich der Wirksamkeit von CFSD zur Verhinderung einer Rückenmarksverletzung erforderlich ist.
Endovaskuläres
Die endovaskuläre Behandlung von Aortenaneurysmen ist eine minimal-invasive Alternative zur offen-chirurgischen Reparatur. Dabei wird ein endovaskulärer Stent durch kleine Schnitte am oberen Ende jedes Beins in die Aorta eingesetzt.
Im Vergleich zur offenen Operation hat EVAR ein geringeres kurzfristiges Sterberisiko und einen kürzeren Krankenhausaufenthalt, ist aber nicht immer eine Option. Es scheint keinen Unterschied in den längerfristigen Ergebnissen zwischen den beiden zu geben. Nach EVAR sind Wiederholungsoperationen wahrscheinlicher.
Bessere Ergebnisse sind nur bei unkomplizierten, elektiven absteigenden thorakalen und infrarenalen Aorta. Darüber hinaus haben die jüngsten Daten aus den USA aus den Jahren 2006-2007 über isolierte Aneurysmen der absteigenden Brustschlagader ergeben, dass 23 % der idealen Kandidaten (unkomplizierte, elektive Aneurysmen der absteigenden Aorta) sich dem TEVAR unterziehen mussten, die restlichen 77 % wurden einer offenen chirurgischen Reparatur unterzogen.
Epidemiologie
Aortenaneurysmen führten 2013 zu etwa 152.000 Todesfällen gegenüber 100.000 im Jahr 1990.
