Obwohl einige Fälle mit schwarzem, teerhaltigem Stuhl (Melena) auftreten, kann der Blutverlust subtil sein, wobei die Anämie-Symptome vorherrschen. Der Test auf okkultes Blut im Stuhl ist positiv, wenn die Blutung aktiv ist. Wenn die Blutung unregelmäßig auftritt, kann der Test manchmal negativ ausfallen.
Pathophysiologie
Histologisch ähnelt es der Teleangiektasie und die Entwicklung hängt mit dem Alter und der Belastung der Darmwand zusammen. Es handelt sich um eine degenerative, erworbene Läsion, die wahrscheinlich aus einer chronischen und intermittierenden Kontraktion des Dickdarms resultiert, die den venösen Abfluss der Schleimhaut behindert. Mit der Zeit werden die Venen immer gewundener, während sich die Kapillaren der Schleimhaut allmählich erweitern und der präkapillare Schließmuskel inkompetent wird. So entsteht eine arteriovenöse Missbildung, die durch ein kleines Büschel erweiterter Gefäße gekennzeichnet ist.
Obwohl Angiodysplasie wahrscheinlich recht häufig ist, ist das Risiko von Blutungen bei Gerinnungsstörungen erhöht. Eine klassische Assoziation ist das Heyde-Syndrom (Zusammentreffen von Aortenklappenstenose und Blutungen durch Angiodysplasie). Bei dieser Erkrankung wird der von Willebrand-Faktor (vWF) aufgrund der hohen Scherbeanspruchung in der hoch turbulenten Blutströmung um die Aortenklappe proteolysiert. vWF ist am aktivsten in Gefäßbetten mit hoher Scherbeanspruchung, einschließlich Angiodysplasien, und ein Mangel an vWF erhöht das Blutungsrisiko aus solchen Läsionen.
Warkentin et al. argumentieren, dass neben der Aortenklappenstenose auch einige andere Erkrankungen mit hoher Scherbeanspruchung das Risiko von Blutungen durch Angiodysplasien erhöhen können.
Diagnose
Die Diagnose einer Angiodysplasie wird oft mit einer Endoskopie gestellt, entweder mit einer Koloskopie oder einer Ösophagogastroduodenoskopie (EGD). Obwohl die Läsionen notorisch schwer zu finden sind, wird der Patient in der Regel durch eine Endoskopie diagnostiziert. Eine neue Technik, die Pillendarmspiegelung, ist ein großer Fortschritt in der Diagnose, besonders im Dünndarm, der mit der herkömmlichen Endoskopie nur schwer zu erreichen ist. Bei dieser Technik wird eine Pille, die eine Videokamera und einen Funksender enthält, geschluckt, und Bilder des Dünndarms werden an einen Empfänger geschickt, den der Patient trägt. Kürzlich hat sich gezeigt, dass die mehrphasige CT-Angiographie (ohne positiven oralen Kontrast) eine vielversprechende Rolle bei der Diagnose von Dünn- und Dickdarm-Angiodysplasie spielt, besonders wenn sie mit einer aktiven Blutung verbunden ist.
Angiodysplasien im Dünndarm können auch mit der Doppel-Ballon-Enteroskopie diagnostiziert und behandelt werden, einer Technik, bei der eine lange endoskopische Kamera und ein Übertubus verwendet werden, die beide mit Ballons ausgestattet sind, die es ermöglichen, den Darm über die Kamera zu akkordieren.
In Fällen mit negativen endoskopischen Befunden und hohem klinischem Verdacht ist manchmal eine selektive Angiographie der Mesenterialarterien notwendig, die jedoch Eingriffe zum Zeitpunkt des Eingriffs ermöglicht. Eine Alternative ist die Szintigraphie mit roten Blutkörperchen, die mit einem radioaktiven Marker markiert sind; diese zeigt die Stelle der Blutung mit einer Gammakamera an, ist aber in der Regel wenig hilfreich, es sei denn, die Blutung ist kontinuierlich und signifikant.
Therapie
Wenn die Anämie schwerwiegend ist, ist eine Bluttransfusion erforderlich, bevor ein anderer Eingriff in Betracht gezogen wird. Eine erste Möglichkeit ist die endoskopische Behandlung, bei der ein Kauter oder die Argon-Plasma-Koagulation (APC) durch das Endoskop angewendet wird. Wenn dies nicht möglich ist, ist die Angiographie und die Emolizierung mit Partikeln eine weitere mikroinvasive Behandlungsmöglichkeit, die eine Operation und Darmresektion überflüssig macht. Hier wird das Gefäß, das die Angiodysplasie versorgt, selektiv katheterisiert und mit Mikropartikeln embolisiert. Eine Resektion des betroffenen Teils des Darms kann erforderlich sein, wenn die anderen Modalitäten versagen. Die Läsionen können jedoch weit verbreitet sein, was eine solche Behandlung unpraktisch macht.
Wenn die Blutung von mehreren oder unzugänglichen Stellen kommt, kann eine systemische Therapie mit Medikamenten notwendig sein. Zu den ersten Optionen gehören die Antifibrinolytika Tranexamsäure oder Aminocapronsäure. Östrogene können zur Blutstillung bei Angiodysplasie eingesetzt werden. Östrogene verursachen eine leichte Überkoagulierbarkeit des Blutes. Nebenwirkungen von Östrogenen können bei beiden Geschlechtern gefährlich und unangenehm sein. Veränderungen an Stimme und Brustschwellung sind bei Männern lästig, aber ältere Frauen berichten oft über eine Verbesserung der Libido und perimenopausale Symptome. (Die Sorgen um eine Hormonersatztherapie/HRT gelten allerdings auch hier).
In schwierigen Fällen gibt es positive Berichte über Octreotid und Thalidomid.
In schweren Fällen oder in Fällen, die weder auf eine endoskopische noch auf eine medizinische Behandlung ansprechen, kann eine Operation notwendig sein, um die Blutung zu stillen.
