Angina pectoris

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Angina pectoris

Angina
Synonyme Angina pectoris
Diagramm der durch die koronare Herzkrankheit verursachten Beschwerden. Druck, Fülle, Quetschung oder Schmerzen in der Brustmitte. Kann auch Unbehagen im Nacken, Kiefer, Schulter, Rücken oder Arm empfinden.
Aussprache
Spezialität Kardiologie
Angina, auch bekannt als Angina pectoris, ist ein Brustschmerz oder Druck, in der Regel aufgrund einer unzureichenden Durchblutung des Herzmuskels. Angina ist in der Regel auf eine Obstruktion oder Spastik der Herzkranzgefäße zurückzuführen. Andere Ursachen sind Anämie, Herzrhythmusstörungen und Herzinsuffizienz. Der Hauptmechanismus der Koronararterienobstruktion ist eine Atherosklerose. Der Begriff stammt aus dem Lateinischen angere ("erdrosseln") und pectus ("Brust") und kann daher als "ein erdrosselndes Gefühl in der Brust" übersetzt werden. Es besteht ein schwacher Zusammenhang zwischen der Schwere der Schmerzen und dem Grad der Sauerstoffmangel im Herzmuskel (d.h. es können starke Schmerzen mit geringem oder keinem Risiko eines Herzinfarkts (Herzinfarkt) auftreten und ein Herzinfarkt kann ohne Schmerzen auftreten). In einigen Fällen kann die Angina sehr stark sein, und Anfang des 20. Jahrhunderts war dies ein bekanntes Zeichen für einen bevorstehenden Tod. Angesichts der derzeitigen medizinischen Therapien haben sich die Aussichten jedoch deutlich verbessert. Menschen mit einem Durchschnittsalter von 62 Jahren, die einen mittleren bis schweren Grad an Angina haben (Einstufung nach Klassen II, III und IV), haben eine 5-Jahres-Überlebensrate von ca. 92%. Verschlimmernde Angina-Attacken, plötzlich einsetzende Angina in Ruhe und eine Angina von mehr als 15 Minuten Dauer sind Symptome einer instabilen Angina (in der Regel mit ähnlichen Zuständen wie das akute Koronarsyndrom). Da diese einem Herzinfarkt vorausgehen können, benötigen sie dringend ärztliche Hilfe und werden in der Regel ähnlich wie ein Herzinfarkt behandelt.

Stabile Angina

Auch bekannt als"Anstrengung Angina", bezieht sich dies auf die klassische Art der Angina im Zusammenhang mit Myokardischämie. Eine typische Darstellung einer stabilen Angina ist die von Brustschmerzen und damit verbundenen Symptomen, die durch eine Aktivität (Laufen, Gehen, etc.) mit minimalen oder nicht vorhandenen Symptomen im Ruhezustand oder nach Verabreichung von sublingualem Nitroglycerin hervorgerufen werden. Die Symptome nehmen in der Regel einige Minuten nach der Aktivität ab und treten wieder auf, wenn die Aktivität wieder aufgenommen wird. Auf diese Weise kann man sich eine stabile Angina als eine Art intermittierendes Claudicatio vorstellen. Andere anerkannte Fällungsmittel der stabilen Angina sind kaltes Wetter, schwere Mahlzeiten und emotionaler Stress.

Instabile Angina

Instabile Angina (UA) (auch "crescendo angina"; dies ist eine Form des akuten Koronarsyndroms) wird als Angina pectoris definiert, die sich verändert oder verschlechtert. Es hat mindestens eines dieser drei Merkmale:
  1. in Ruhe (oder mit minimaler Anstrengung), in der Regel länger als 10 Minuten.
  2. es ist schwerwiegend und von neuem Beginn (d.h. innerhalb der letzten 4-6 Wochen)
  3. es tritt mit einem Crescendo-Muster auf (d.h. deutlich schwerer, länger oder häufiger als zuvor).
UA kann unvorhersehbar im Ruhezustand auftreten, was ein ernsthafter Hinweis auf einen bevorstehenden Herzinfarkt sein kann. Was die stabile Angina von der instabilen Angina (mit Ausnahme der Symptome) unterscheidet, ist die Pathophysiologie der Atherosklerose. Die Pathophysiologie der instabilen Angina ist die Reduktion des Koronarflusses durch transiente Thrombozytenaggregation bei scheinbar normalem Endothel, Koronararterienspasmen oder Koronarthrombosen. Der Prozess beginnt mit der Atherosklerose, geht über die Entzündung zu einer aktiven instabilen Plaque über, die eine Thrombose und eine akute Myokardischämie zur Folge hat, die, wenn nicht umgekehrt, zu einer Zellnekrose (Infarkt) führt. Studien zeigen, dass 64% aller instabilen Anginas zwischen 22:00 und 08:00 Uhr auftreten, wenn die Patienten in Ruhe sind. Bei stabiler Angina wird das sich entwickelnde Atherom mit einer Faserkappe geschützt. Diese Kappe kann bei instabiler Angina reißen, wodurch Blutgerinnsel ausfallen und den Bereich des Herzkranzgefäßlumens weiter verkleinern können. Dies erklärt, warum sich in vielen Fällen eine instabile Angina unabhängig von der Aktivität entwickelt.

Kardiales Syndrom X

Das kardiale Syndrom X, manchmal auch als mikrovaskuläre Angina bezeichnet, ist gekennzeichnet durch anginaähnliche Schmerzen in der Brust, im Kontext der normalen epikardialen Koronararterien (die größten Gefäße auf der Oberfläche des Herzens, vor einer signifikanten Verzweigung) in der Angiographie. Die ursprüngliche Definition des kardialen Syndroms X besagt auch, dass ischämische Veränderungen beim Training (trotz normaler Koronararterien) angezeigt wurden, wie bei Herzdrucktests gezeigt wurde. Die Hauptursache des Herzsyndroms X ist unbekannt, aber offenbar sind endotheliale Dysfunktion und ein verminderter Fluss (vielleicht aufgrund von Spasmen) in den winzigen "Widerstand"-Blutgefäßen des Herzens beteiligt. Da die mikrovaskuläre Angina nicht durch größere arterielle Blockaden gekennzeichnet ist, ist es schwieriger zu erkennen und zu diagnostizieren. Die mikrovaskuläre Angina galt früher als eher gutartige Erkrankung, aber neuere Daten haben diese Einstellung geändert. Studien, einschließlich der Women's Ischemia Syndrome Evaluation (WISE), legen nahe, dass die mikrovaskuläre Angina Teil der Pathophysiologie der ischämischen Herzkrankheit ist, was vielleicht die höhere Rate der Angina bei Frauen als bei Männern erklärt, sowie ihre Vorliebe für Ischämie und akute Koronarsyndrome in Abwesenheit einer obstruktiven Koronararterie.

Anzeichen und Symptome

Angina pectoris kann sehr schmerzhaft sein, aber viele Patienten mit Angina klagen eher über Brustschmerzen als über tatsächliche Schmerzen: die Beschwerden werden gewöhnlich als Druck, Schwere, Enge, Quetschung, Brennen oder Erstickungsgefühl beschrieben. Neben Brustschmerzen können auch Schmerzen im Epigastrium (Oberbauch), Rücken, Nackenbereich, Kiefer oder Schultern auftreten. Dies wird durch das Konzept der überwiesenen Schmerzen erklärt und ist darauf zurückzuführen, dass die Wirbelsäulenebene, die das viszerale Gefühl des Herzens empfängt, gleichzeitig das Hautgefühl von Teilen der Haut empfängt, die durch das Dermatom des Spinalnervs spezifiziert sind, ohne die Fähigkeit, die beiden zu unterscheiden. Typische Stellen für überwiesene Schmerzen sind Arme (oft innerer linker Arm), Schultern und Hals in den Kiefer. Angina wird typischerweise durch Anstrengung oder emotionalen Stress ausgelöst. Es wird durch einen vollen Magen und durch kalte Temperaturen verschlimmert. Schmerzen können in manchen Fällen mit Atemnot, Schwitzen und Übelkeit einhergehen. In diesem Fall steigt die Pulsfrequenz und der Blutdruck. Brustschmerzen, die nur wenige Sekunden dauern, sind in der Regel keine Angina (z.B. präkordiales Fangsyndrom). Myokardischämie entsteht, wenn das Myokard (der Herzmuskel) nicht genügend Blut und Sauerstoff erhält, um normal zu funktionieren, entweder wegen des erhöhten Sauerstoffbedarfs durch das Myokard oder wegen der verminderten Versorgung des Myokards. Diese ungenügende Durchblutung und die daraus resultierende verminderte Zufuhr von Sauerstoff und Nährstoffen stehen in direktem Zusammenhang mit verstopften oder verengten Blutgefäßen. Einige erleben "autonome Symptome" (im Zusammenhang mit erhöhter Aktivität des autonomen Nervensystems) wie Übelkeit, Erbrechen und Blässe. Zu den wichtigsten Risikofaktoren für Angina gehören Zigarettenrauchen, Diabetes, hoher Cholesterinspiegel, hoher Blutdruck, sitzender Lebensstil und die familiäre Vorgeschichte einer vorzeitigen Herzkrankheit. Eine Variante der Angina-Prinzmetal-Angina tritt bei Patienten mit normalen Koronararterien oder unbedeutender Atherosklerose auf. Es wird vermutet, dass es durch Spasmen der Arterie verursacht wird. Sie tritt häufiger bei jüngeren Frauen auf. Koitale Angina, auch bekannt als Angina d'amour, ist eine Angina nach dem Geschlechtsverkehr. Es ist im Allgemeinen selten, außer bei Patienten mit schwerer koronarer Herzkrankheit.

Wesentliche Risikofaktoren

  • Alter (≥ 45 Jahre für Männer, ≥ 55 Jahre für Frauen)
  • Rauchen
  • Diabetes mellitus
  • Dyslipidämie
  • Familienanamnese einer vorzeitigen Herz-Kreislauf-Erkrankung (Männer <55 Jahre, Frauen <65 Jahre)
  • Hypertonie
  • Nierenerkrankung (Mikroalbuminurie oder GFR<60 mL/min)
  • Fettleibigkeit (BMI ≥ 30 kg/m2)
  • Körperliche Inaktivität
  • Längerer psychosozialer Stress
Eine routinemäßige Beratung von Erwachsenen zur Verbesserung ihrer Ernährung und zur Steigerung ihrer körperlichen Aktivität hat sich nicht als signifikant verhaltensverändernd erwiesen und wird daher nicht empfohlen. Zustände, die die Angina verschlimmern oder provozieren
  • Medikamente
    • Vasodilatatoren
    • Übermäßiger Schilddrüsenhormonersatz
  • Vasokonstriktoren
  • Polyzythämie, die das Blut verdickt und seinen Fluss durch den Herzmuskel verlangsamt.
  • Unterkühlung
  • Hypervolämie
  • Hypovolämie
Eine Studie ergab, dass Raucher mit koronarer Herzkrankheit eine signifikant erhöhte Sympathikusaktivität im Vergleich zu Nichtrauchern hatten. Dies ist zusätzlich zu einem Anstieg des Blutdrucks, der Herzfrequenz und des peripheren Gefäßwiderstandes im Zusammenhang mit Nikotin, was zu wiederkehrenden Angina-Angriffen führen kann. Darüber hinaus berichtet das Centers for Disease Control and Prevention (CDC), dass das Risiko für KHK (koronare Herzkrankheit), Schlaganfall und PVD (periphere Gefäßerkrankung) innerhalb von 1-2 Jahren nach Raucherentwöhnung reduziert wird. In einer anderen Studie wurde festgestellt, dass nach einem Jahr, die Prävalenz der Angina bei Männern unter 60 Jahren nach einem ersten Angriff war 40% weniger bei denen, die mit dem Rauchen aufzuhören im Vergleich zu denen, die fortgesetzt. Studien haben ergeben, dass die Raucherentwöhnung kurz- und langfristige Vorteile hat.

Andere medizinische Probleme

  • Ösophagus-Störungen
  • Gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD)
  • Schilddrüsenüberfunktion
  • Hypoxämie
  • Tiefe Anämie
  • Unkontrollierter Bluthochdruck

Andere Herzprobleme

  • Bradyarrhythmie
  • Hypertrophe Kardiomyopathie
  • Tachyarrhythmie
  • Herzklappenerkrankungen
Myokardischämie kann die Folge sein:
  1. eine Verminderung der Durchblutung des Herzens, die durch Stenose, Spasmen oder akuten Verschluss (durch einen Embolus) der Herzarterien verursacht werden kann.
  2. Widerstand der Blutgefäße. Dies kann durch eine Verengung der Blutgefäße, eine Verringerung des Radius verursacht werden. Der Blutfluss ist proportional zum Radius der Arterie zur vierten Potenz.
  3. verminderte Sauerstofftragfähigkeit des Blutes durch verschiedene Faktoren, wie z.B. eine Abnahme der Sauerstoffspannung und der Hämoglobinkonzentration. Dies verringert die Fähigkeit des Hämoglobins, Sauerstoff zum Herzmuskelgewebe zu transportieren.
Die Atherosklerose ist die häufigste Ursache der Stenose (Verengung der Blutgefäße) der Herzarterien und damit der Angina pectoris. Einige Menschen mit Brustschmerzen haben eine normale oder minimale Verengung der Herzarterien; bei diesen Patienten ist Vasospasmus eine wahrscheinliche Ursache für die Schmerzen, manchmal im Zusammenhang mit der Prinzmetal-Angina und dem Syndrom X. Myokardischämie kann auch das Ergebnis von Faktoren sein, die die Blutzusammensetzung beeinflussen, wie z.B. eine verminderte Sauerstoffdurchlässigkeit des Blutes, wie sie bei schwerer Anämie (geringe Anzahl roter Blutkörperchen) oder Langzeitrauchen beobachtet wird.

Pathophysiologie

Angina entsteht, wenn ein Ungleichgewicht zwischen dem Sauerstoffbedarf und dem Angebot des Herzens besteht. Dieses Ungleichgewicht kann durch einen Anstieg der Nachfrage (z.B. während des Trainings) ohne proportionalen Anstieg des Angebots (z.B. durch Obstruktion oder Atherosklerose der Herzkranzgefäße) entstehen. Allerdings ist die Pathophysiologie der Angina bei Frauen im Vergleich zu Männern sehr unterschiedlich. Nicht-obstruktive Koronarerkrankung ist häufiger bei Frauen.

Diagnose

Angina sollte in den Leuten vermutet werden, die festes, stumpfes oder schweres Kastenunbehagen darstellen, das ist:
  1. Retrosternal oder linksseitig, auf den linken Arm, Hals, Kiefer oder Rücken ausstrahlend.
  2. Verbunden mit Anstrengung oder emotionalem Stress und innerhalb weniger Minuten durch Ruhe entlastet.
  3. Niederschlag bei kaltem Wetter oder einer Mahlzeit.
Einige Menschen haben atypische Symptome wie Atemnot, Übelkeit, epigastrische Beschwerden oder Brennen. Diese atypischen Symptome sind besonders wahrscheinlich bei älteren Menschen, Frauen und Diabetikern. Anginale Schmerzen sind in der Regel nicht scharf oder stechend oder durch die Atmung beeinflusst. Antazida und einfache Analgetika lindern in der Regel nicht die Schmerzen. Wenn Brustschmerzen (von welcher Stelle auch immer) durch Anstrengung ausgelöst, durch Ruhe und durch Glyceryltrinitrat gelindert werden, ist die Wahrscheinlichkeit einer Angina erhöht. Bei Angina-Patienten, die momentan keine Schmerzen in der Brust verspüren, ist ein Elektrokardiogramm (EKG) normalerweise normal, es sei denn, es gab in der Vergangenheit andere Herzprobleme. In Zeiten von Schmerzen, Depressionen oder Erhöhungen des ST-Segments kann es vorkommen. Um diese Veränderungen hervorzurufen, kann ein Belastungs-EKG-Test ("Laufband-Test") durchgeführt werden, bei dem der Patient vor Ermüdung, Atemnot oder Schmerzen maximal trainiert; wenn charakteristische EKG-Veränderungen dokumentiert sind (typischerweise mehr als 1 mm flache oder abfallende ST-Depression), gilt der Test als diagnostisch für Angina. Auch eine ständige Überwachung des Blutdrucks und der Pulsfrequenz kann Rückschlüsse auf die Angina zulassen. Der Übungstest ist auch nützlich bei der Suche nach anderen Markern der Myokardischämie: Blutdruckreaktion (oder deren Fehlen, insbesondere ein Abfall des systolischen Blutdrucks), Dysrhythmie und chronotrope Reaktion. Andere Alternativen zu einem Standardübungstest sind ein Thallium-Szintigramm oder Sestamibi-Szintigramm (bei Patienten, die für die Zwecke des Laufbandtests nicht ausreichend trainieren können, z.B. aufgrund von Asthma oder Arthritis oder bei denen das EKG in Ruhe zu anormal ist) oder eine Stressechokardiographie. Bei Patienten, bei denen eine solche nichtinvasive Untersuchung diagnostisch ist, wird in der Regel ein Koronarangiogramm durchgeführt, um die Art der koronaren Läsion zu bestimmen, und ob dies ein Kandidat für eine Angioplastie, ein koronares Bypass-Transplantat (CABG), eine Behandlung nur mit Medikamenten oder andere Behandlungen wäre. Bei Patienten mit instabiler Angina (oder dem neueren Begriff "hochriskantes akutes Koronarsyndrom"), bei Patienten mit ischämischen Ruhe-EKG-Veränderungen oder bei Patienten mit erhöhten Herzenzymen wie Troponin kann eine direkte Koronarangiographie durchgeführt werden.

Behandlung

Das spezifischste Medikament zur Behandlung von Angina ist Nitroglyzerin. Es ist ein potenter Vasodilatator, der den myokardialen Sauerstoffbedarf verringert, indem er die Arbeitsbelastung des Herzens verringert. Betablocker und Kalziumkanalblocker verringern die Arbeitsbelastung des Herzens und damit seinen Sauerstoffbedarf. Nitroglycerin sollte nicht verabreicht werden, wenn bestimmte Inhibitoren wie Sildenafil, Tadalafil oder Vardenafil innerhalb der letzten 12 Stunden eingenommen wurden, da die Kombination der beiden Substanzen einen schweren Blutdruckabfall verursachen kann. Behandlungen für Angina sind Ballonangioplastie, bei der der Ballon am Ende eines Katheters eingeführt und aufgeblasen wird, um das arterielle Lumen zu erweitern. Stents zur Aufrechterhaltung der arteriellen Verbreiterung werden oft gleichzeitig eingesetzt. Bei der koronaren Bypass-Operation werden verengte Arterien mit venösen Transplantaten umgangen. Das ist viel invasiver als die Angioplastie. Die Hauptziele der Behandlung bei Angina pectoris sind die Linderung der Symptome, die Verlangsamung des Fortschreitens der Erkrankung und die Verringerung künftiger Ereignisse, insbesondere von Herzinfarkt und Tod. Betablocker (z.B. Carvedilol, Propranolol, Atenolol) haben eine große Zahl von Beweisen für Morbidität und Mortalität (weniger Symptome, weniger Behinderung und längere Lebensdauer) und kurzwirksame Nitroglycerin-Medikamente werden seit 1879 zur symptomatischen Linderung der Angina eingesetzt. Kalziumkanalblocker (wie Nifedipin (Adalat) und Amlodipin), Isosorbidmononitrat und Nicorandil sind Vasodilatatoren, die häufig bei chronisch stabiler Angina eingesetzt werden. Eine neue therapeutische Klasse, genannt If-Inhibitor, wurde kürzlich zur Verfügung gestellt: Ivabradine bietet eine reine Herzfrequenzreduktion, die zu einer starken antiischämischen und antianginalen Wirksamkeit führt. ACE-Hemmer sind auch Vasodilatatoren mit sowohl symptomatischem als auch prognostischem Nutzen. Statine sind die am häufigsten verwendeten Lipid/Cholesterin-Modifikatoren, die wahrscheinlich auch bestehende atheromatöse Plaques stabilisieren. Niedrig dosiertes Aspirin verringert das Risiko eines Herzinfarkts bei Patienten mit chronisch stabiler Angina und war Teil der Standardbehandlung. Allerdings, bei Patienten ohne etablierte Herz-Kreislauf-Erkrankungen, die Erhöhung der hämorrhagischen Schlaganfall und gastrointestinale Blutungen kompensiert alle Vorteile, und es ist nicht mehr empfohlen, es sei denn, das Risiko eines Herzinfarkts ist sehr hoch. Übung ist auch eine sehr gute Langzeitbehandlung für die Angina (aber nur bestimmte Therapien - sanfte und anhaltende Bewegung statt intensiver kurzer Ausbrüche), wahrscheinlich durch komplexe Mechanismen wie die Verbesserung des Blutdrucks und die Förderung der Besicherung der Koronararterie. Obwohl manchmal von Patienten verwendet, ist die Verwendung von traditionellen chinesischen Kräuterprodukten (THCP) bei Angina nicht belegt. Die Identifizierung und Behandlung von Risikofaktoren für weitere koronare Herzkrankheiten ist eine Priorität bei Patienten mit Angina. Dies bedeutet die Untersuchung auf erhöhten Cholesterinspiegel und andere Fette im Blut, Diabetes und Hypertonie (Bluthochdruck), sowie die Förderung der Raucherentwöhnung und Gewichtsoptimierung. Der Kalziumkanalblocker Nifedipin verlängert das kardiovaskuläre ereignis- und verfahrensfreie Überleben bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit. Neue offene Herzinsuffizienzen wurden im Vergleich zu Placebo um 29% reduziert; der Unterschied in der Sterblichkeitsrate zwischen den beiden Gruppen war jedoch statistisch unbedeutend.

Mikrovaskuläre Angina bei Frauen

Für eine effektive Behandlung der mikrovaskulären Angina, bei der Bewegung eine große Rolle spielt, ist eine aggressive Risikofaktor-Modifikation erforderlich. Verschiedene andere Behandlungsstrategien wie B-Blocker, Angiotensin-Converting-Enzym-Inhibitoren, Ranolazin, L-Arginin, Statin-Medikamente und eine potenzielle Östrogen-Ersatztherapie haben gezeigt, dass sie anginale Symptome lindern und die Gefäßfunktion verbessern. Nitrate können zur Linderung der Symptome wirksam sein. Weitere Studien sind erforderlich, um festzustellen, ob bestimmte Behandlungen mit einer verbesserten Überlebensrate und verminderten Symptomen verbunden sind.

Vermutete Angina

Für Menschen mit folgenden Symptomen wird eine stationäre Aufnahme empfohlen, da sie eine instabile Angina haben können: Ruheschmerzen (die nachts auftreten können), Schmerzen bei minimaler Anstrengung, Angina, die trotz zunehmender medizinischer Behandlung rasch fortschreitet. Alle Menschen mit Verdacht auf Angina sollten dringend an einen Brustschmerzbewertungsdienst verwiesen werden, um die Diagnose und Beurteilung der Schwere der koronaren Herzkrankheit zu bestätigen.

Epidemiologie

Im Jahr 2010 sind etwa 112 Millionen Menschen (1,6 % der Bevölkerung) von Angina aufgrund einer ischämischen Herzkrankheit betroffen, die bei Männern etwas häufiger ist als bei Frauen (1,7 % bis 1,5 %). In den Vereinigten Staaten werden schätzungsweise 10,2 Millionen Menschen an Angina erkranken, wobei jedes Jahr etwa 500.000 neue Fälle auftreten. Angina ist bei Frauen häufiger als bei Männern das Symptom der koronaren Herzkrankheit. Die Prävalenz der Angina steigt mit zunehmendem Alter, mit einem mittleren Alter von 62,3 Jahren. Nach fünf Jahren post-onset starben 4,8% der Menschen mit Angina anschließend an einer koronaren Herzkrankheit. Männer mit Angina haben ein erhöhtes Risiko für einen akuten Myokardinfarkt und einen koronaren Herztod als Frauen. Ähnliche Zahlen gelten für den Rest der westlichen Welt. Alle Formen der koronaren Herzkrankheit sind in der Dritten Welt weitaus seltener, da ihre Risikofaktoren in westlichen und westlichen Ländern weitaus häufiger sind; sie könnte daher als Wohlstandskrankheit bezeichnet werden. Die Einführung einer reichhaltigen, verwestlichten Ernährung und die damit verbundene Zunahme von Rauchen, Fettleibigkeit und anderen Risikofaktoren hat in Ländern wie China zu einer Zunahme von Angina und verwandten Krankheiten geführt.

Geschichte

Der Zustand wurde im alten Indien "hritshoola" genannt und von Sushruta (6. Jahrhundert v. Chr.) beschrieben. Es gibt Meinungsverschiedenheiten darüber, wie man Angina ausspricht. Es könnte entweder "an-JAHY-nuh" oder "AN-juh-nuh" ausgesprochen werden.

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