Analfistel

ca. 1535 Worte
ungefähre Lesezeit 5 Minuten 34 Sekunden

Typen

Je nach ihrer Beziehung zur inneren und äußeren Schließmuskulatur werden die Fisteln in fünf Typen eingeteilt:
  • Extrasphinkterische Fisteln beginnen am Mastdarm und verlaufen nach unten, durch den Levator-Ani-Muskel und öffnen sich in die den Anus umgebende Haut. Beachten Sie, dass dieser Typ nicht von der Zahnlinie (wo sich die Analdrüsen befinden) herrührt. Ursachen dieser Art können rektale, pelvine oder supralevatorische Ursachen sein, in der Regel sekundär zu Morbus Crohn oder einem entzündlichen Prozess wie Appendix- oder Divertikelabszesse.
  • Suprasphinkterische Fisteln beginnen zwischen den inneren und äußeren Schließmuskeln, erstrecken sich über den Puborektalis-Muskel, verlaufen nach unten zwischen den Ani-Muskeln von Puborektalis und Levator und öffnen sich einen Zoll oder mehr vom Anus entfernt.
  • Transphinktere Fisteln beginnen zwischen den inneren und äußeren Schließmuskeln oder hinter dem Anus, kreuzen den äußeren Schließmuskel und öffnen sich einen Zentimeter oder mehr vom Anus entfernt. Diese können eine U-Form annehmen und mehrere äußere Öffnungen bilden. Dies wird manchmal als"Hufeisenfistel" bezeichnet.
  • Intersphinkterische Fisteln beginnen zwischen den inneren und äußeren Schließmuskeln, gehen durch den inneren Schließmuskel und öffnen sich sehr nah am After.
  • Submukosale Fisteln verlaufen oberflächlich unter der Submukosa und kreuzen keinen der beiden Schließmuskeln.

Anzeichen und Symptome

Analfisteln können folgende Symptome aufweisen:
  • Schalenmazeration
  • Eiter, seröse Flüssigkeit und/oder (selten) Kotausfluss - kann blutig oder eitrig sein
  • Pruritus ani - Juckreiz
  • je nach Vorhandensein und Schwere der Infektion:
  • Kummer
  • aufblähend
  • Zärtlichkeit
  • Fieber
  • unangenehmer Geruch

Diagnose

Die Diagnose erfolgt ambulant oder in Narkose (sog. EUA-Untersuchung unter Anästhesie). Die Fistel kann mit einer Fistelsonde (einem schmalen Instrument) untersucht werden. Auf diese Weise ist es möglich, beide Öffnungen zu finden. Die Untersuchung kann eine Anoskopie sein. Die Diagnose kann durch ein Fistulogramm, eine Proktoskopie und/oder eine Sigmoidoskopie unterstützt werden. Mögliche Ergebnisse:
  • Die Öffnung der Fistel auf der Haut kann beobachtet werden.
  • Der Bereich kann bei der Untersuchung schmerzhaft sein.
  • Es kann Rötungen geben.
  • Ein Bereich der Verhärtung kann durch eine chronische Infektion verdickt werden.
  • Eine Entladung kann gesehen werden
KLASSIFIKATIONEN von ANAL FISTULA
  • Park-Klassifikation: Dies wurde 1976 von Parks et al. aus Großbritannien durchgeführt. Dies geschah in der Zeit, als es noch keinen MRT oder endoanalem Ultraschall gab. Die Fistel wurde in vier Klassen eingeteilt
  • St. James University Hospital Klassifizierung: Dies wurde von Morris et al. im Jahr 2000 getan. Diese Klassifizierung war eine Verbesserung gegenüber der Parks-Klassifikation, da sie auf MRT-Studien basierte. Die Fistel wurde in fünf Klassen eingeteilt.
  • Garg-Klassifikation: Das hat Pankaj Garg 2017 getan. Diese Klassifizierung ist eine Verbesserung gegenüber der Klassifizierung von Parks und St. James University Hospital. Grundlage hierfür waren MRT-Studien und operative Befunde bei 440 Patienten. Die Fistel wurde in fünf Klassen eingeteilt. Die Grade dieser Klassifizierung korrelieren recht gut mit der Schwere der Erkrankung. Grad I & II sind einfachere Fisteln und können mit der Fistulotomie behandelt werden, während Grad III-V komplexe Fisteln sind, bei denen eine Fistelntfernung nicht durchgeführt werden sollte. Sie sollten von Fistula-Experten verwaltet werden. Im Gegensatz zu Park's und St. James University Hospital Classification, ist diese Korrelation ziemlich genau mit Garg's Klassifikation. Daher ist diese neue Klassifikation sowohl für Chirurgen als auch für Radiologen sinnvoll

Differentialdiagnose

Andere Bedingungen, unter denen infizierte perianale "Löcher" oder Öffnungen auftreten können, sind Pilonidalzysten/-sinus.

Behandlung

Die Behandlung einer Analfistel erfolgt in mehreren Schritten: Die definitive Behandlung einer Fistel soll ihre Wiederholung verhindern. Die Behandlung hängt davon ab, wo die Fistel liegt und welche Teile des inneren und äußeren Analschließmuskels sie durchquert. Es gibt mehrere Möglichkeiten:
  • Nichts tun - ein Drainageset kann langfristig an Ort und Stelle belassen werden, um Probleme zu vermeiden. Dies ist die sicherste Möglichkeit, obwohl sie die Fistel nicht endgültig heilt.
  • Auflegen der Fistel-in-ano - diese Option beinhaltet eine Operation, um die Fistel aufzuschneiden. Nach dem Auflegen wird die Fistel für kurze Zeit täglich verpackt, damit die Wunde von innen nach außen heilt. Diese Option hinterlässt eine Narbe und kann je nach Lage der Fistel im Verhältnis zum Schließmuskel Probleme mit der Inkontinenz verursachen. Diese Option ist nicht geeignet für Fisteln, die den gesamten inneren und äußeren Analschließmuskel durchqueren.
  • Wenn sich die Fistel in einer hohen Position befindet und sie einen bedeutenden Teil des Schließmuskels durchläuft, kann ein Schneidseton (von der lateinischen Seta, "Borsten") verwendet werden. Dazu wird ein dünner Schlauch durch den Fisteltrakt eingeführt und die Enden außerhalb des Körpers zusammengebunden. Das Seton wird im Laufe der Zeit gestrafft, indem es den Schließmuskel allmählich durchtrennt und heilt. Diese Option minimiert die Narbenbildung, kann aber in einigen wenigen Fällen, vor allem bei Flatus, zu Inkontinenz führen. Sobald sich der Fistelgang in einer ausreichend tiefen Position befindet, kann er offen gelegt werden, um den Prozess zu beschleunigen, oder das Seton kann bis zur vollständigen Aushärtung der Fistel an Ort und Stelle bleiben. Dies war die traditionelle Methode der Ärzte im alten Ägypten, die von Hippokrates, der Rosshaar und Leinen verwendete, formal kodifiziert wurde.
  • Seton stitch - eine Länge von Nahtmaterial, die durch die Fistel geschlungen wird, die sie offen hält und den Eiter auslaufen lässt. In dieser Situation wird das Seton als Entwässerungsseton bezeichnet. Der Stich wird in der Nähe des ano-rektalen Rings platziert, was die Heilung fördert und die weitere Operation erleichtert.
  • Fistulotomie - bis zum anorektalen Ring
  • Kolostomie - um Heilung zu ermöglichen
  • Die Fibrinkleberinjektion ist eine Methode, die in den letzten Jahren mit unterschiedlichem Erfolg erforscht wurde. Dabei wird die Fistel mit einem biologisch abbaubaren Kleber eingespritzt, der die Fistel theoretisch von innen nach außen verschließen und natürlich abheilen lässt. Diese Methode wird vielleicht am besten vor allen anderen ausprobiert, da sie, wenn sie erfolgreich ist, das Risiko einer Inkontinenz vermeidet und eine minimale Belastung für den Patienten darstellt.
  • Beim Fistelstecker wird die Fistel mit einem Gerät aus Dünndarmsubmukosa verschlossen. Der Fistelstecker wird von der Innenseite des Anus mit Naht positioniert. Laut einigen Quellen liegt die Erfolgsquote mit dieser Methode bei bis zu 80%. Im Gegensatz zu den gestuften Operationen, die mehrere Krankenhausaufenthalte erfordern können, ist bei der Fistelstopfenbehandlung nur ein Krankenhausaufenthalt von ca. 24 Stunden erforderlich. Derzeit gibt es in den USA zwei verschiedene Analfisteln, die von der FDA für die Behandlung von ano-rektalen Fisteln zugelassen sind. Diese Behandlungsoption birgt kein Risiko einer Stuhlinkontinenz. In der von Dr. Pankaj Garg veröffentlichten systematischen Übersicht liegt die Erfolgsquote des Fistelsteckers bei 65-75%.
  • Der endorektale Verschiebelappen ist ein Verfahren, bei dem die innere Öffnung der Fistel erkannt und ein Lappen aus Schleimhautgewebe um die Öffnung herum geschnitten wird. Die Klappe wird angehoben, um die Fistel freizulegen, die dann gereinigt und die innere Öffnung verschlossen wird. Nach dem Schneiden des Endes der Klappe, an dem sich die Innenöffnung befand, wird die Klappe über die genähte Innenöffnung gezogen und vernäht. Die äußere Öffnung wird gereinigt und vernäht. Die Erfolgsraten sind variabel und hohe Rezidivraten stehen in direktem Zusammenhang mit früheren Versuchen, die Fistel zu korrigieren.
  • Die LIFT-Technik ist ein neuartiger, modifizierter Ansatz durch die intersphinkterische Ebene zur Behandlung von Fisteln im Nanobereich, bekannt als LIFT-Verfahren (Ligatur des intersphinkterischen Fisteltrakts). Das LIFT-Verfahren basiert auf dem sicheren Verschluss der inneren Öffnung und der Entfernung des infizierten kryptoglandulären Gewebes durch den intersphinkterischen Zugang. Wesentliche Schritte des Eingriffs sind die Inzision an der intersphincterischen Rille, die Identifizierung des intersphincterischen Traktes, die Ligatur des intersphincterischen Traktes nahe der inneren Öffnung und die Entfernung des intersphincterischen Traktes, das Ausschaben des gesamten Granulationsgewebes im restlichen Fisteltrakt und die Naht des Defektes am äußeren Sphinktermuskel. Das Verfahren wurde vom thailändischen Kolorektalchirurgen Arun Rojanasakul entwickelt. Die ersten Berichte über das vorläufige Heilungsergebnis des Verfahrens lagen 2007 bei 94%. Eine zusätzliche Ligatur des intersphinkt?alen Fisteltraktes verbesserte das Ergebnis nach endorektalem Verschiebelappen nicht.
  • Der Fistelklammerverschluss (OTSC-Proktologie) ist die neueste chirurgische Entwicklung, bei der die innere Fistelöffnung mit einem superelastischen Clip aus Nitinol (OTSC) verschlossen wird. Während der Operation wird der Fisteltrakt mit einer speziellen Fistelbürste entgratet und der Clip mit Hilfe eines vorgespannten Clip-Applikators transanal appliziert. Das chirurgische Prinzip dieser Technik beruht auf der dynamischen Kompression und dem permanenten Verschluss der inneren Fistelöffnung durch den superelastischen Clip. Dadurch trocknet der Fisteltrakt aus und heilt, anstatt durch ständige Fütterung mit Stuhl- und Fäkalienorganismen offen gehalten zu werden. Diese minimal-invasive Sphinkter-Erhaltungstechnik wurde vom deutschen Chirurgen Rüdiger Prosst entwickelt und klinisch umgesetzt: Erste klinische Daten der Clipverschlusstechnik zeigen eine Erfolgsrate von 90% bei bisher unbehandelten Fisteln und eine Erfolgsrate von 70% bei wiederkehrenden Fisteln.
  • Das PERFACT-Verfahren ist eine weitere Neuheit in der Bewaffnung zur Behandlung komplexer und hochkomplexer Fisteln. Es ist ein minimaler Schneidevorgang, da sowohl die Analschließmuskeln (Innen- als auch Außenschließmuskeln) überhaupt nicht geschnitten/beschädigt werden. Daher ist das Risiko einer Inkontinenz minimal. Das PERFACT-Verfahren (proximale oberflächliche Kauterisation, regelmäßige Entleerung der Fisteln und Kürettage der Traktate) umfasst zwei Schritte: die oberflächliche Kauterisation der Schleimhäute an und um die innere Öffnung und die Reinhaltung aller Traktate. Das Prinzip besteht darin, die innere Öffnung durch Granulationsgewebe dauerhaft zu verschließen. Erreicht wird dies durch oberflächliche Elektrokauterisation an und um die innere Öffnung und anschließend durch sekundäre Absichten. Die ersten Ergebnisse dieses Verfahrens sind sehr ermutigend für komplexe Fisteln (86,4% bei hochkomplexen Analfisteln). Das Verfahren ist auch bei Fisteln mit Abszess, Supralevator-Fisteln und Fisteln, bei denen die innere Öffnung nicht lokalisierbar ist, wirksam.

Infektion

Einige Menschen haben eine aktive Infektion, wenn sie mit einer Fistel auftreten, und dies erfordert eine Aufklärung, bevor eine endgültige Behandlung beschlossen werden kann. Antibiotika können wie bei anderen Infektionen eingesetzt werden, aber der beste Weg, eine Infektion zu heilen, ist die Verhinderung der Eiterbildung in der Fistel, die zur Abszessbildung führt. Dies kann mit einem Seton erfolgen.

Dieses Video könnte Sie interessieren