Analfissur

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Ursachen

Die meisten Analfissuren werden durch Dehnung der Analschleimhaut über ihre Fähigkeit hinaus verursacht. Oberflächliche oder flache Analfissuren sehen aus wie ein Papierschnitt und können bei einer visuellen Inspektion schwer zu erkennen sein, sie heilen in der Regel innerhalb weniger Wochen von selbst. Einige Analfissuren werden jedoch chronisch und tief und heilen nicht. Die häufigste Ursache für die Nicht-Heilung ist eine Verkrampfung des inneren Schließmuskels, die zu einer Beeinträchtigung der Durchblutung der Analschleimhaut führt. Das Ergebnis ist ein nicht heilendes Ulkus, das durch Fäkalbakterien infiziert werden kann. Bei Erwachsenen können Risse durch Verstopfung, das Vergehen von großen, harten Stühlen oder durch längeren Durchfall verursacht werden. Bei älteren Erwachsenen können Analfissuren durch eine verminderte Durchblutung verursacht werden. Bei seitlichen Rissen sind Tuberkulose, okkulte Abszesse, leukämische Infiltrate, Karzinome, erworbenes Immunschwächesyndrom (AIDS) oder entzündliche Darmerkrankungen als Ursachen zu betrachten. Einige sexuell übertragbare Infektionen können den Abbau von Gewebe fördern, was zu einem Riss führt. Beispiele für sexuell übertragbare Infektionen, die den anorektalen Bereich betreffen können, sind Syphilis, Herpes, Chlamydien und das menschliche Papillomavirus. Andere häufige Ursachen für Analfissuren sind:

Prävention

Für Erwachsene kann das Folgende helfen, Analfissuren zu vermeiden:
  • Vermeidung von Verspannungen beim Stuhlgang. Dazu gehört die Behandlung und Vorbeugung von Verstopfung durch den Verzehr ballaststoffreicher Lebensmittel, das Trinken von ausreichend Wasser, die gelegentliche Verwendung eines Stuhlweichmachers und die Vermeidung von Verstopfungsmitteln. Ebenso kann eine sofortige Behandlung von Durchfall die anale Belastung reduzieren.
  • Sorgfältige Analhygiene nach dem Stuhlgang, einschließlich der Verwendung von weichem Toilettenpapier und Reinigung mit Wasser, sowie die Verwendung von Hygienetüchern.
  • Bei bereits bestehenden oder vermuteten Rissen ist die Verwendung einer Schmiersalbe (Es ist wichtig zu beachten, dass die Hämorrhoidsalbe kontraindiziert ist, da sie kleine Blutgefäße verengt und somit eine Abnahme des Blutflusses verursacht, was die Heilung verhindert).
Bei Säuglingen kann ein häufiger Windelwechsel die Analfissur verhindern. Da Verstopfung eine Ursache sein kann, ist es von Vorteil, wenn der Säugling genügend Flüssigkeit trinkt (z.B. Muttermilch, richtige Verhältnisse beim Mischen der Formeln). Bei Säuglingen reicht es in der Regel aus, wenn eine Analfissur aufgetreten ist, die zugrunde liegenden Ursachen anzugehen, um eine Heilung zu gewährleisten.

Behandlung

Bei akuten und chronischen Analfissuren werden zunächst nicht-chirurgische Behandlungen empfohlen. Dazu gehören topische Nitroglycerin- oder Kalziumkanalblocker (z.B. Diltiazem) oder die Injektion von Botulinumtoxin in den Analschließmuskel. Weitere Maßnahmen sind warme Sitzbäder, topische Anästhetika, ballaststoffreiche Ernährung und Stuhlweichmacher.

Medikamente

Die lokale Anwendung von Medikamenten zur Entspannung des Schließmuskels und damit zur weiteren Heilung wurde erstmals 1994 mit Nitroglycerinsalbe und dann 1999 mit Nifedipinsalbe und im folgenden Jahr mit topischem Diltiazem vorgeschlagen. Markenpräparate sind jetzt erhältlich mit topischer Nitroglycerinsalbe (Rectogesic (Rectiv) als 0,2% in Australien und 0,4% in Großbritannien und den USA), topischem Nifedipin 0,3% mit Lidocain 1,5% Salbe (Antrolin in Italien seit April 2004) und Diltiazem 2% (Anoheal in Großbritannien, obwohl noch in der Phase III Entwicklung). Ein häufiger Nebeneffekt der Nitroglyzerinsalbe sind Kopfschmerzen, die durch die systemische Absorption des Medikaments verursacht werden und die Akzeptanz der Patienten einschränken. Eine kombinierte chirurgische und pharmakologische Behandlung, die von kolorektalen Chirurgen durchgeführt wird, ist die direkte Injektion von Botulinumtoxin (Botox) in den Analschließmuskel, um ihn zu entspannen. Diese Behandlung wurde erstmals 1993 untersucht. Doch in vielen Fällen mit Botox-Injektionen mussten die Patienten schließlich eine andere Heilung wählen, da sich die Injektionen als immer weniger wirksam erwiesen und in der Zwischenzeit Tausende von Dollar für eine partielle Heilung ausgaben. Die laterale Sphinkterotomie ist der Goldstandard für die Heilung dieses Leidens. Die Kombination von medizinischen Therapien kann bis zu 98% Heilungsraten bieten.

Operation

Chirurgische Eingriffe sind in der Regel Menschen mit Analfissuren vorbehalten, die seit mindestens ein bis drei Monaten eine medizinische Therapie ausprobiert haben und nicht geheilt sind. Es ist nicht die erste Option in der Behandlung. Das Hauptanliegen der Chirurgie ist die Entwicklung der Analinkontinenz. Anale Inkontinenz kann die Unfähigkeit, Gas zu kontrollieren, leichte Fäkalienverschmutzung oder den Verlust von festem Stuhl beinhalten. Ein gewisser Grad an Inkontinenz kann bei bis zu 45 Prozent der Patienten in der unmittelbaren chirurgischen Erholungsphase auftreten. Allerdings ist die Inkontinenz selten dauerhaft und meist mild. Das Risiko sollte mit dem Chirurgen besprochen werden. Die chirurgische Behandlung unter Vollnarkose erfolgte entweder durch eine Analdehnung (Lord's Operation) oder eine laterale Sphinkterotomie, bei der der innere Schließmuskel eingeschnitten wird. Beide Operationen zielen darauf ab, die Schließmuskelkrämpfe zu verringern und damit die normale Durchblutung der Analschleimhaut wiederherzustellen. Bei chirurgischen Eingriffen wird eine Vollnarkose oder Regionalanästhesie durchgeführt. Anale Dehnung ist auch mit analer Inkontinenz in einem kleinen Teil der Fälle verbunden und daher ist die Sphinkterotomie die Operation der Wahl.

Laterale interne Sphinkterotomie

Die laterale interne Sphinkterotomie (LIS) ist aufgrund ihrer Einfachheit und ihrer hohen Erfolgsrate (~95%) das chirurgische Verfahren der Wahl bei Analfissuren. Bei diesem Verfahren wird der innere Analschließmuskel teilweise geteilt, um Spasmen zu reduzieren und damit die Durchblutung des Perianalbereichs zu verbessern. Diese Verbesserung der Blutversorgung hilft, den Riss zu heilen, und die Schwächung des Schließmuskels soll auch das Rezidivpotenzial verringern. Der Eingriff wird in der Regel als Tagesoperation durchgeführt, nachdem der Patient eine Vollnarkose erhalten hat. Die Schmerzen durch die Sphinkterotomie sind in der Regel mild und oft geringer als die Schmerzen der Fissur selbst. Die Patienten kehren oft innerhalb einer Woche zur normalen Aktivität zurück. LIS hat jedoch eine Reihe von möglichen Nebenwirkungen, darunter Probleme mit der Heilung der Inzisionsstelle und der Inkontinenz von Flatus und Kot (einige Untersuchungen der chirurgischen Ergebnisse deuten auf eine Inkontinenzrate von bis zu 36% hin). Obwohl die laterale interne Sphinkterotomie (LIS) kurzfristig als sicher angesehen wird, gibt es Bedenken hinsichtlich ihrer langfristigen Sicherheit. Pankaj Garg et al. veröffentlichten eine systematische Übersicht und Meta-Analyse, in der sie zwei Jahre nach dem LIS-Verfahren die langfristige Kontinenzstörung analysierten. Sie stellten fest, dass die Inzidenz von Langzeitkontinenzstörungen 14% beträgt, so dass Vorsicht und sorgfältige Patientenauswahl erforderlich sind, bevor sie sich einer LIS unterziehen.

Anal-Dilatation

Die Analdilatation oder Dehnung des Analkanals (Lord's Operation) ist in den letzten Jahren vor allem wegen der unannehmbar hohen Inzidenz von Stuhlinkontinenz in Ungnade gefallen. Darüber hinaus kann die Analdehnung die Rate der Flatusinkontinenz erhöhen. In den frühen 1990er Jahren erwies sich jedoch eine wiederholbare Methode der Analdilatation als sehr effektiv und zeigte eine sehr geringe Inzidenz von Nebenwirkungen. Seitdem hat mindestens eine weitere kontrollierte, randomisierte Studie gezeigt, dass sich die Heilungsraten und Komplikationen zwischen kontrollierter Analdilatation und LIS kaum unterscheiden, während eine andere wiederum hohe Erfolgsraten mit Analdilatation und geringer Nebenwirkungshäufigkeit aufweist.

Epidemiologie

Die Inzidenz von Analfissuren liegt bei etwa 1 von 350 Erwachsenen. Sie treten bei Männern und Frauen gleichermaßen häufig auf und treten am häufigsten bei Erwachsenen im Alter von 15 bis 40 Jahren auf.

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