Es gibt zwei primäre Möglichkeiten, die Amenorrhoe zu klassifizieren. Die Arten der Amenorrhoe werden als primär oder sekundär klassifiziert, oder basierend auf funktionellen "Kompartimenten". Die letztere Klassifizierung bezieht sich auf den hormonellen Zustand des Patienten, der hypo-, eu- oder hypergonadotrop ist (wobei die Unterbrechung der Kommunikation zwischen den Keimdrüsen und dem follikelstimulierenden Hormon (FSH) dazu führt, dass die FSH-Werte entweder niedrig, normal oder hoch sind).
Nach primär vs. sekundär: Primäre Amenorrhoe ist das Ausbleiben der Menstruation bei einer Frau im Alter von 16 Jahren. Da die Pubertätsveränderungen der ersten Periode, der Menarche, vorausgehen, werden auch weibliche Kinder im Alter von 14 Jahren, die noch keine Menarche erreicht haben und keine Anzeichen sekundärer Geschlechtsmerkmale wie die Larche oder Pubarche aufweisen - also keine Anzeichen für den Beginn der Pubertät haben - ebenfalls als Kinder mit primärer Amenorrhoe betrachtet. Eine sekundäre Amenorrhoe liegt vor, wenn die festgestellte Menstruation bei einer Frau mit regelmäßigen zyklischen Blutungen für drei Monate oder bei einer Frau mit unregelmäßigen Blutungen für neun Monate aufgehört hat. Das passiert normalerweise bei Frauen im Alter von 40-55 Jahren. Bei jugendlichen Sportlern ist es jedoch wahrscheinlicher, dass es zu Störungen des Menstruationszyklus kommt als bei Sportlern jeden anderen Alters. Amenorrhoe kann schwere Rückenschmerzen in der Nähe des Beckens und der Wirbelsäule verursachen. Diese Schmerzen sind nicht heilbar, können aber durch eine kurze Gabe von Progesteron, das die Menstruationsblutung auslöst, gelindert werden.
Nach Abteil: Die Fortpflanzungsachse kann man sich in vier Kompartimente unterteilen: 1. Ausflusstrakt (Gebärmutter, Gebärmutterhals, Vagina), 2. Eierstöcke, 3. Hypophyse und 4. Hypothalamus. Hypophyse und Hypothalamus werden oft zusammen gruppiert.
Grundschule/Sekundarstufe
Anomalien im Abflusstrakt/Verstopfung
Gonaden-/Endorganstörungen
Hypophysäre und hypothalamische/zentrale Regulationsstörungen
Übersicht
Die Hypothalamus-Hypophysen-Eierstock-Achse ist funktionell.
Der Eierstock oder die Keimdrüse reagiert nicht auf die Stimulation der Hypophyse. Eine gonadale Dysgenese oder eine vorzeitige Menopause sind mögliche Ursachen. Ein Chromosomentest ist normalerweise bei jüngeren Personen mit hypergonadotroper Amenorrhoe angezeigt. Bei diesen Patienten ist der Östrogenspiegel niedrig und der Hypoöstrogenismus muss möglicherweise behandelt werden.
Im Allgemeinen führt ein unzureichender FSH-Spiegel zu einer unzureichenden Stimulation der Eierstöcke, die dann nicht genug Östrogen produzieren, um die Gebärmutterschleimhaut (Endometrium) zu stimulieren, daher die Amenorrhoe. Im Allgemeinen sind Frauen mit einer hypogonadotropen Amenorrhoe potenziell fruchtbar.
FSH
Die Anomalien des Ausflusstrakts neigen dazu, normogonadotrop zu sein und die FSH-Werte liegen im normalen Bereich.
Gonadenanomalien, normalerweise Eierstockanomalien, neigen dazu, mit erhöhten FSH-Werten oder einer hypergonadotropen Amenorrhoe in Verbindung gebracht zu werden. Die FSH-Werte liegen normalerweise im Bereich der Wechseljahre.
Sowohl Hypothalamus- als auch Hypophysenstörungen werden mit niedrigen FSH-Werten in Verbindung gebracht, die zu hypogonadotroper Amenorrhoe führen.
Grundschule
Uterus: Müller'sche Agenesis (zweithäufigste Ursache, 15% der primären Amenorrhoe)
Hypothalamisch: Amenorrhoe ausüben, in Verbindung mit körperlicher Betätigung, Stress-A amenorrhoe, Essstörungen und Gewichtsverlust (Fettleibigkeit, Anorexia nervosa oder Bulimie)
Andere zentrale Regulationen: Schilddrüsenunterfunktion, Schilddrüsenüberfunktion, Arrhenoblastom
Ursache
Geringes Körpergewicht
Frauen, die regelmäßig viel Sport treiben oder viel Gewicht verlieren, laufen Gefahr, eine hypothalamische (oder 'athletische') Amenorrhoe zu entwickeln. Die funktionelle hypothalamische Amenorrhoe (FHA) kann durch Stress, Gewichtsverlust und/oder übermäßige körperliche Betätigung verursacht werden. Viele Frauen, die eine Diät halten oder sich auf hohem Niveau bewegen, nehmen nicht genug Kalorien zu sich, um sie für ihre körperliche Betätigung auszugeben und ihren normalen Menstruationszyklus aufrechtzuerhalten. Die Schwelle zur Entwicklung einer Amenorrhoe scheint eher von einer geringen Energieverfügbarkeit als vom absoluten Gewicht abzuhängen, da eine kritische Mindestmenge an gespeicherter, leicht zu mobilisierender Energie notwendig ist, um den normalen Menstruationszyklus aufrechtzuerhalten.
Ein Energieungleichgewicht und Gewichtsverlust kann die Menstruationszyklen durch verschiedene hormonelle Mechanismen stören. Gewichtsverlust kann zu einer Erhöhung des Hormons Ghrelin führen, das die Hypothalamus-Hypophysen-Eierstock-Achse hemmt. Erhöhte Ghrelin-Konzentrationen verändern die Amplitude der GnRH-Impulse, was zu einer verminderten Freisetzung von LH und des follikelstimulierenden Hormons (FSH) durch die Hypophyse führt.
Sekundäre Amenorrhoe wird durch niedrige Werte des Hormons Leptin bei Frauen mit geringem Körpergewicht verursacht. Wie Ghrelin signalisiert Leptin der Fortpflanzungsachse Energieausgleich und Fettspeicher. Ein verminderter Leptinspiegel steht in enger Beziehung zu einem niedrigen Körperfettanteil und korreliert mit einer Verlangsamung des GnRH-Pulsierens.
Wenn eine Frau zusammen an Amenorrhoe, einer Essstörung und Osteoporose erkrankt, nennt man dies das Triadensyndrom der weiblichen Athleten. Ein Mangel an Essen verursacht Amenorrhoe und Knochenverlust, was zu Osteopenie und manchmal zu Osteoporose führt.
Die sozialen Auswirkungen der Amenorrhoe auf eine Person sind sehr unterschiedlich. Die Amenorrhoe wird oft mit Anorexia nervosa und anderen Essstörungen in Verbindung gebracht, die ihre eigenen Auswirkungen haben. Wenn die sekundäre Amenorrhoe schon früh im Leben ausgelöst wird, zum Beispiel durch übermäßige körperliche Betätigung oder Gewichtsverlust, kann es sein, dass die Menarche später im Leben nicht mehr zurückkehrt. Eine Frau in dieser Situation kann möglicherweise nicht schwanger werden, selbst mit Hilfe von Drogen. Langfristige Amenorrhoe führt zu einem Östrogenmangel, der schon in jungen Jahren die Menopause auslösen kann. Das Hormon Östrogen spielt eine wichtige Rolle bei der Regulierung des Kalziumverlustes nach dem 25-30. Wenn ihre Eierstöcke aufgrund der Amenorrhoe kein Östrogen mehr produzieren, ist es wahrscheinlicher, dass eine Frau einen raschen Kalziumverlust erleidet, was wiederum zu Osteoporose führen kann. Ein durch die Amenorrhoe verursachter erhöhter Testosteronspiegel kann zu Körperbehaarung und verringerter Brustgröße führen. Ein erhöhter Androgenspiegel, insbesondere Testosteron, kann ebenfalls zu Eierstockzysten führen. Einige Forschungen unter Amenorrhoe-Läufern weisen darauf hin, dass der Verlust der Menstruation mit einem Verlust des Selbstwertgefühls einhergehen kann.
Drogeninduzierte
Bestimmte Medikamente, insbesondere Verhütungsmittel, können bei einer gesunden Frau eine Amenorrhoe hervorrufen. Die ausbleibende Menstruation beginnt normalerweise kurz nach Beginn der Medikamente und kann bis zu einem Jahr dauern, bis sie nach Absetzen der Medikamente wieder einsetzt. Hormonelle Verhütungsmittel, die nur Gestagene enthalten, wie das orale Verhütungsmittel Micronor, und vor allem höher dosierte Formulierungen wie das injizierbare Depo Provera lösen diesen Nebeneffekt häufig aus. Bei kombinierten hormonellen Verhütungsmitteln mit verlängertem Zyklus kann die Menstruation auch unterdrückt werden. Bei Patientinnen, die Verhütungsmittel wie die kombinierte orale Verhütungspille verwenden und dann aufhören, können sekundäre Amenorrhoe als Entzugssymptom auftreten. Dieser Zusammenhang ist nicht gut verstanden, da Studien keinen Unterschied im Hormonspiegel zwischen Frauen, die nach dem Absetzen der OCOP-Pille eine Amenorrhoe als Entzugssymptom entwickeln, und Frauen, die aus anderen Gründen eine sekundäre Amenorrhoe erleiden, festgestellt haben. Es hat sich gezeigt, dass neue Verhütungspillen, wie z. B. die Pille zur kontinuierlichen oralen Empfängnisverhütung (OCP), die nicht in jedem Zyklus die normalen 7-Tage-Plazebos haben, die Rate der Amenorrhoe bei Frauen erhöhen. Studien zeigen, dass Frauen am ehesten nach 1 Jahr Behandlung mit kontinuierlichem OCP-Gebrauch Amenorrhoe bekommen.
Auch der regelmäßige Konsum von Opiaten (wie Heroin) kann bei Langzeitkonsumenten zu einer Amenorrhoe führen.
Antipsychotika, die zur Behandlung von Schizophrenie eingesetzt werden, können ebenfalls Amenorrhoe verursachen. Neue Forschungen deuten darauf hin, dass der Zusatz einer Dosis Metformin zu einem antipsychotischen Medikamentenregime die Menstruation wiederherstellen kann. Metformin senkt die Resistenz gegen das Hormon Insulin sowie die Werte von Prolaktin, Testosteron und Lutenisierungshormon (LH). Metformin senkt auch das LH/FSH-Verhältnis. Die Ergebnisse der Studie über Metformin deuten darauf hin, dass die Regulierung dieser Hormone eine Hauptursache für die sekundäre Amenorrhoe ist.
Stillen
Stillen ist eine häufige Ursache für sekundäre Amenorrhoe, die oft über sechs Monate anhält. Das Stillen dauert in der Regel länger als die Amenorrhoe in der Stillzeit, und die Dauer der Amenorrhoe variiert je nachdem, wie oft eine Frau stillt. Die Amenorrhoe in der Stillzeit wurde als Methode der Familienplanung befürwortet, vor allem in den Entwicklungsländern, wo der Zugang zu anderen Verhütungsmethoden eingeschränkt sein kann. Man sagt, dass das Stillen in den Entwicklungsländern mehr Geburten verhindert als jede andere Methode der Geburtenkontrolle oder Empfängnisverhütung. Die Amenorrhoe in der Stillzeit ist zu 98% wirksam als Methode zur Verhinderung einer Schwangerschaft in den ersten sechs Monaten nach der Geburt.
Zöliakie
Unbehandelte Zöliakie kann Amenorrhoe verursachen. Fortpflanzungsstörungen können die einzige Manifestation einer nicht diagnostizierten Zöliakie sein und die meisten Fälle werden nicht erkannt. Für Menschen mit Zöliakie vermeidet oder verringert eine glutenfreie Ernährung das Risiko, Fortpflanzungsstörungen zu entwickeln.
Physikalisch
Amenorrhoe kann auch durch körperliche Missbildungen verursacht werden. Ein Beispiel dafür ist das MRKH-Syndrom (Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser), die zweithäufigste Ursache der primären Amenorrhoe. Das Syndrom ist durch die Müller'sche Agenese gekennzeichnet. Beim MRKH-Syndrom entwickeln sich die Müllerianischen Gänge abnormal und können zu vaginalen Obstruktionen führen, die die Menstruation verhindern. Das Syndrom entwickelt sich pränatal früh in der Entwicklung des weiblichen Fortpflanzungssystems.
Spannung
Eine sekundäre Amenorrhoe wird auch durch Stress, extremen Gewichtsverlust oder übermäßige körperliche Betätigung verursacht. Junge Sportler sind besonders anfällig, obwohl die normale Menstruation normalerweise mit einem gesunden Körpergewicht zurückkehrt. Ursachen für eine sekundäre Amenorrhoe können auch zu einer primären Amenorrhoe führen, vor allem, wenn sie vor dem Einsetzen der Menarche auftreten.
Diagnose
Primäre Amenorrhoe
Die primäre Amenorrhoe kann bei weiblichen Kindern im Alter von 14 Jahren diagnostiziert werden, wenn keine sekundären Geschlechtsmerkmale wie vergrößerte Brüste und Körperbehaarung vorhanden sind. Wenn keine sekundären Geschlechtsmerkmale vorhanden sind, ist die häufigste Ursache der Amenorrhöe ein niedriger FSH- und LH-Spiegel, der durch eine verzögerte Pubertät verursacht wird. Auch die Gonadendysgenese, die oft mit dem Turner-Syndrom in Verbindung gebracht wird, oder vorzeitiges Versagen der Eierstöcke kann die Ursache sein. Wenn sekundäre Geschlechtsmerkmale vorhanden sind, aber keine Menstruation, kann die primäre Amenorrhoe im Alter von 16 Jahren diagnostiziert werden. Ein Grund für dieses Auftreten kann sein, dass eine Person phänotypisch weiblich, aber genetisch männlich ist, eine Situation, die als Androgenunempfindlichkeitssyndrom bekannt ist. Wenn nicht herabgestiegene Hoden vorhanden sind, werden sie aufgrund des erhöhten Hodenkrebsrisikos oft nach der Pubertät (~21 Jahre) entfernt. In Abwesenheit von Hoden ohne Hodenhochstand kann mit Hilfe einer MRT festgestellt werden, ob eine Gebärmutter vorhanden ist oder nicht. Die Müller'sche Agenese verursacht etwa 15% der primären Amenorrhoe Fälle. Wenn eine Gebärmutter vorhanden ist, kann die Obstruktion der Ausflussbahn für die primäre Amenorrhoe verantwortlich sein.
Sekundäre Amenorrhö
Die häufigsten und am leichtesten zu diagnostizierenden Ursachen der sekundären Amenorrhoe sind Schwangerschaft, Schilddrüsenerkrankungen und Hyperprolaktinämie. Ein Schwangerschaftstest ist ein üblicher erster Schritt zur Diagnose. Hyperprolaktinämie, die durch hohe Werte des Hormons Prolaktin gekennzeichnet ist, wird oft mit einem Hypophysentumor in Verbindung gebracht. Ein Dopaminagonist kann oft helfen, die Symptome zu lindern. Das Abklingen des kausalen Syndroms reicht in der Regel aus, um die Menstruation nach einigen Monaten wiederherzustellen. Eine sekundäre Amenorrhoe kann auch durch eine Verstopfung der Abflussbahn verursacht werden, die oft mit dem Asherman-Syndrom in Verbindung steht. Das Syndrom der polyzystischen Eierstöcke kann sekundäre Amenorrhoe verursachen, obwohl die Verbindung zwischen den beiden nicht gut verstanden wird. Eierstockinsuffizienz im Zusammenhang mit einer früh einsetzenden Menopause kann eine sekundäre Amenorrhoe verursachen, und obwohl die Krankheit normalerweise behandelt werden kann, ist sie nicht immer reversibel. Eine sekundäre Amenorrhoe wird auch durch Stress, extremen Gewichtsverlust oder übermäßige körperliche Betätigung verursacht. Junge Sportler sind besonders anfällig, obwohl die normale Menstruation normalerweise mit einem gesunden Körpergewicht zurückkehrt. Ursachen für eine sekundäre Amenorrhoe können auch zu einer primären Amenorrhoe führen, besonders wenn sie vor dem Einsetzen der Menarche vorhanden ist.
Behandlungen
Die Behandlungen variieren je nach der zugrunde liegenden Erkrankung. Schlüsselthemen sind Probleme der chirurgischen Korrektur, wenn es angebracht ist, und die Östrogentherapie, wenn der Östrogenspiegel niedrig ist. Für diejenigen, die nicht vorhaben, biologische Kinder zu bekommen, kann eine Behandlung unnötig sein, wenn die zugrundeliegende Ursache der Amenorrhoe nicht gesundheitsgefährdend ist. Bei einer sportlichen Amenorrhoe führen Östrogen- und Leptinmangel jedoch oft gleichzeitig zu Knochenschwund, was zu Osteoporose führen kann.
Die "sportliche" Amenorrhoe, die zur Triade der weiblichen Athleten gehört, wird dadurch behandelt, dass mehr gegessen und die Menge und Intensität der Übungen verringert wird. Wenn die zugrundeliegende Ursache die Athleten-Triade ist, dann wird eine multidisziplinäre Behandlung empfohlen, einschließlich der Überwachung durch einen Arzt, einen Ernährungsberater und einen Berater für mentale Gesundheit, zusammen mit der Unterstützung von Familie, Freunden und Trainern. Obwohl orale Verhütungsmittel die Rückkehr der Menstruation verursachen können, sollten orale Verhütungsmittel nicht die Erstbehandlung sein, da sie das zugrunde liegende Problem verschleiern können und andere Auswirkungen der Essstörung, wie Osteoporose, sich weiter entwickeln können. Gewichtserholung oder vermehrte Ruhephasen sind nicht immer ein Katalysator für die Rückkehr der Menstruation. Die Empfehlung des Eisprungs deutet auf eine Abhängigkeit von einem ganzen Netzwerk von Neurotransmittern und Hormonen hin, die als Reaktion auf die anfänglichen Auslöser der sekundären Amenorrhoe verändert werden. Zur Behandlung der drogenbedingten Amenorrhoe ist das Absetzen der Medikamente auf Anraten eines Arztes eine übliche Vorgehensweise.
Was die hypothalamische Amenorrhoe betrifft, so haben Studien ergeben, dass die Verabreichung eines selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmers (SSRI) Anomalien der funktionellen hypothalamischen Amenorrhoe (FHA), die mit dem Zustand der stressbedingten Amenorrhoe zusammenhängen, korrigieren könnte. Dabei geht es um die Reparatur des PI3K-Signalweges, der die Integration von metabolischen und neuronalen Signalen erleichtert, die das Gonadotropin-Releasing-Hormon (GnRH)/Luteinisierungshormon (LH) regulieren. Mit anderen Worten, es reguliert die neuronale Aktivität und die Expression von Neuropeptidsystemen, die die GnRH-Freisetzung fördern. Die SSRI-Therapie stellt jedoch eine mögliche hormonelle Lösung für nur einen hormonellen Zustand der hypothalamischen Amenorrhoe dar. Da dieser Zustand außerdem das Zusammenwirken vieler verschiedener Neurotransmitter beinhaltet, muss noch viel Forschung betrieben werden, um eine Hormonbehandlung zu präsentieren, die den hormonellen Auswirkungen entgegenwirken würde.
Was die physiologische Behandlung der hypothalamischen Amenorrhoe betrifft, so wurden Injektionen von Metreleptin (r-metHuLeptin) als Behandlung des Östrogenmangels getestet, der durch niedrige Gonadotropinwerte und andere neuroendokrine Defekte wie niedrige Schilddrüsen- und IGF-1-Konzentrationen entsteht. R-metHuLeptin hat sich als wirksam bei der Wiederherstellung von Defekten in der Hypothalamus-Hypophysen-Gonadenachse und der Verbesserung der Fortpflanzungs-, Schilddrüsen- und IGF-Hormone sowie der Knochenbildung erwiesen, wodurch die Amenorrhoe und Unfruchtbarkeit geheilt werden. Es hat sich jedoch nicht als wirksam bei der Wiederherstellung des Cortisol- und Adrenocorticotropinspiegels oder der Knochenresorption erwiesen.
Geschichte
In den vorindustriellen Gesellschaften trat die Menarche typischerweise später ein als in den heutigen Industriegesellschaften. Nach der Menarche wurde die Menstruation während eines Großteils des reproduktiven Lebens einer Frau entweder durch Schwangerschaft oder Stillen unterdrückt. Ein geringeres Alter der Menarche und niedrigere Fruchtbarkeitsraten bedeuten, dass moderne Frauen viel öfter menstruieren als unter den Bedingungen, die während des größten Teils der menschlichen Evolutionsgeschichte vorherrschten.
Etymologie
Der Begriff ist aus dem Griechischen abgeleitet: a = negativ, Männer = Monat, rhoia = Fluss. Abgeleitete Adjektive sind amenorrhoeisch und amenorrhoeisch. Das Gegenteil ist die normale Menstruation (Eumenorrhoe).
